张元红：农村公共卫生服务的供给与筹资

    内容提要：本文回顾了我国农村卫生服务体系的建立和发展演变过程，重点阐述了农村公共卫生服务的供给状况及其筹资渠道方面发生的变化。文章认为，我国农村卫生投入的特点主要表现在3个方面：投入水平大大低于城市，投入资金更多来自农民个人，以及政府投入增长缓慢且主要用于维持机构运转。农村公共卫生筹资方面的问题主要是政府投资不足，公共卫生服务体系被迫创收，地区间差异较大，以及结构不合理、重硬件轻软件等。文章最后提出了增加专项转移支付，重组现有卫生资源等政策建议。
    2003年春夏之交的SAS疫情，充分暴露了中国农村公共卫生系统存在的种种问题。机构体系不健全、人员不齐、设备简陋、技术落后、资金不足等等，这些问题不仅使得农村公共卫生体系无法应付突发的重大事件，甚至连最基本的日常公共卫生服务也难以保证。农村公共卫生系统一旦出现重大事故和问题，其影响绝不仅限于当地、当时，而是波及周边地区、大城镇甚至全国以及全世界。因此，农村公共卫生问题所包含的深远意义并不只是体现在“三农”方面，而是涉及国计民生乃至全人类的生存与发展。
    一、我国农村医疗卫生服务体系的建立与历史沿革
    1.机构的建立。我国农村医疗卫生体系的建立始于20世纪50年代。50年代初期，政府首先在县、区设置医疗卫生机构，并通过医务人员上山下乡组织和培训农村私人医生参与疾病防治，向农民普及卫生常识，改变不文明、不卫生习惯。50年代中期，随着农业合作化的发展，农业社社员和农村卫生人员共同集资建立了农业社保健站。例如，1955年山西高平县米山乡等地先后办起了集体医疗保健机构；1956年河南正阳县王庄乡团结社依靠集体经济的力量办起了合作医疗制度等。在农业合作化高潮的短短3年，全国合作医疗覆盖率达到10％。
    1958年，人民公社运动开始，全国农村掀起了合作医疗的第一次高潮，到1962年，农村合作医疗覆盖率将近50％。在人民公社化运动中，国家举办的区卫生所和乡办的保健站合并为公社医院，联合诊所和村保健站变成生产大队卫生室。这一时期，大部分个体开业医生和半农半医人员都加入到了公社卫生机构中工作，各种不同性质的卫生机构被统一纳入人民公社内，成为公社福利事业的组成部分。农村卫生机构依托农村集体经济组织，在短时间内得以迅速地建立和发展，并形成了以人民公社为中心的农村基层卫生组织网络。
    1968年，毛主席批示推广湖北长阳乐园公社合作医疗经验，同年卫生部、农业部和财政部联合下发了《农村合作医疗章程试行草案》，由此开始的农村合作医疗的第二次高潮一直持续到20世纪70年代中期，农村合作医疗覆盖率达到90％，基本上建立起了能够覆盖整个农村地区的县、乡、村3级医疗预防保健网络。县级卫生机构的主体是县医院、防疫站和妇幼保健院；乡级卫生机构是乡镇卫生院；村级卫生机构为村卫生室。
    但是，20世纪80年代开始的农村改革破除了合作医疗赖以生存的集体经济体制，导致农村合作医疗特别是村以下合作医疗体系迅速解体。到1989年，农村合作医疗覆盖率已降至4.8％。从上述发展历史看，农村卫生服务体系、合作医疗制度的建立和发展，是与农村经济体制、社会组织的发展变化紧密结合在一起的（李卫平等，2003），原有的农村卫生和合作医疗体系很大程度上依赖着原有集体经济体制的存在和运作。
    2.筹资方式沿革。我国政府对卫生资金投入的管理主要以各级政府对农村卫生机构的财政预算补助和管理为主，对农村的县、乡卫生机构也执行了同样的财政预算补助政策。建国以后，通过补助卫生服务的提供方即补助医疗卫生机构的方式，我国大体上保证了全体人民能够获得基本的卫生服务。我国卫生机构的财政补助政策虽然经历过一些体制变化，但一直以“全额管理，差额补助”为特征。50多年来，我国财政税收体制经历了“统收统支”的“大一统”财政体制、“划分收支，分级包干”的“分灶吃饭”财政体制和以各级政府分权为主的“分税制”财政体制。伴随财税体制的演变，我国政府卫生预算和财政补助体制也大体上经历了3个阶段。
    第一阶段，改革开放以前，政府卫生预算和财政补助管理体制经历了从“统收统支”到“全额管理、差额补助”的演变过程。1949～1955年，执行“统收统支、全额管理、定额补助”的财政管理体制，即收入全部上缴，支出全部由财政预算拨款。1955～1960年，国家对医院的经费开支改为“全额管理，差额补助”的办法，即医院收入全部纳入国家预算，财政对医院实行收支差额补助，年终结余全部上缴。20世纪60年代之前，全国平均财政补助约占医院全部支出的20％左右。
    1960～1979年，国家对县及县以上医院的财务管理改为“全额管理，定项补助，预算包干”。即全部人员的工资，包括附加工资3％在内，由国家预算开支。在当时低工资的条件下，全国补助水平提高到约占全部医院开支的35％左右，其它支出仍由医院收入来解决。这一时期，对农村卫生院或医院的经费开支，由公社和集体单位自筹资金或从公益金中补助其工资，特别困难地区的公社，国家也可给以适当的补助。具体办法是，对下放到公社的国家卫生机构和人员，按原补助办法由卫生行政部门通过国家预算划转给公社。对于公社卫生事业的基本建设和设备购置，卫生行政部门可从国家每年拨给卫生事业的基建投资中酌量筹资，有重点地帮助建设一部分公社医院。另外，国家的卫生事业经费预算中也有一部分可以用来补助有困难的公社卫生事业。
    1973年，关于农村卫生事业的财务管理，有关文件提出：对国家办的公社卫生院实行“全额管理，定项补助，结余留用”的制度。对集体办的公社卫生院，实行“社办公助”，主要依靠集体经济力量来办，国家对卫生院给予必要的补助。总的补助水平全国暂按卫生院正常支出（除去药品材料）的35％或集体人员工资的60％。另外，国家还有计划地补助一些基本建设投资和医疗器械装备。
    第二阶段，始于1980年“划分收支，分级包干”的财政体制。1980年开始，国家对卫生事业单位实行预算包干办法，规定对全额预算管理单位，如防疫站等，改为“预算包干，结余留用”的办法，即按国家核定的当年预算包干使用，年终结余全部留归单位支配。对差额预算管理单位，如医院、农村卫生院等，实行“定收入，定支出，定补助，结余留用”的办法，即按国家核定的收入和支出额度，确定一个补助数额，包干使用，结余留归单位支配。1984年以后，农村基层设立了乡财政。随着乡级财政的设立，全国许多省、市陆续把乡镇卫生院的管理下放到了乡镇政府。1988年，国家进一步改革预算包干方式。多数省份和地方采取的方式主要有两种：第一种是包死基数，一定几年，主要用于收支比较稳定的全额预算管理单位和一般差额预算管理单位；第二种是核定基数，比例递减，主要用于收入较多、有条件逐步实现经费自给的差额预算管理单位。现在看来，“划分收支，分级包干”的财政体制对县、乡卫生机构的影响还是很大的，主要表现在以下几个方面。
    首先，这种体制加剧了卫生资源分布的城乡差别和地区差距。“分灶吃饭”削弱了中央政府对农村卫生资源的调配和整合能力，客观上扩大了各地卫生资源的不平衡和不同地区居民之间的健康差距。
    其次，它使得农村卫生机构不得不更多地依赖于对患者的收费。卫生机构的预算包干基数从20世纪80年代中期确定后就基本没有改变，只是在上级分配新职工时，才按人头增加一定比例的人员工资，这迫使县、乡卫生机构主要靠业务收入来补偿各种开支。众所周知，这一时期，国家大幅度地提高了农副产品收购价格和部分生产资料价格，医疗机构消耗的棉花、纱布、煤、水、电价格上涨很快，但医疗收费标准仍属于国家管制，基本上没有太大变化。县、乡卫生机构服务性收费很少，主要依靠药品收入来弥补这些收支缺口，多数情况下收入都难以抵补支出，大量的农村县、乡级卫生机构都面临着严重的生存危机。
    再次，“分灶吃饭”的财政体制对广大中西部地区的县、乡级卫生机构产生了严重的负面影响。相对而言，“分灶吃饭”对发达地区的农村卫生机构比较有利，一定程度上调动了县、乡政府发展农村卫生事业的积极性。但是，这一体制对欠发达地区的农村卫生事业发展则产生了严重的不利影响，造成了中、西部地区多数县、乡卫生机构，尤其是乡镇卫生院的生存困难。中、西部落后地区县、乡经济实力有限，地方政府的主要精力又放在发展经济上，很难顾及对农村卫生事业的投入和支持。同时，由于中、西部农村地区农民的支付能力比较低，县、乡级卫生机构从市场收费获得补偿的渠道也十分有限，这更加剧了县、乡级卫生机构的生存困难。这个时期中西部地区的乡镇卫生院有1/3实际上已经垮掉，仅能勉强维持运作的也占到1/3左右。
    第三阶段，1994年“分税制”以后的管理体制。“分税制”后，本级财政只负责对本级卫生机构的投入。这一改革使中央、省、市财政在常规经费中只负责本级直属卫生机构的投入。除此之外，中央财政专项转移支付补助地方卫生事业的内容主要限于防治、防疫和农村卫生“三项建设”两个方面。当然，应该提到，得益于改革开放的大好时机，20世纪90年代农村卫生投入中出现了另一个渠道，那就是各种卫生项目援助工程的筹资，包括国际援助资金的引入。
    分税制改革明显地增加了中央政府的税收收入，提高了中央政府的财政能力。按理说，中央政府应该能够集中更多的资金对农村卫生项目实施专项转移支付，可以更好地解决农村的一些重大卫生问题。但实践中，这一好处却被同一制度带来的不利影响所冲抵，分税制反而对农村基层卫生机构的发展带来了一些不利影响。由于本级财政只负责对本级卫生机构的投入，县、乡财政税源有限，加上20世纪90年代以来乡镇政府普遍负债，尤其是中、西部地区县、乡政府难以保证对农村卫生的投入（李卫平等，2003）。由于相对于经常项目的经费开支来说，转移支付的力度要小得多，因此，在分税制下，不同地区之间农村公共卫生服务和基本医疗服务方面的政府投入出现了很大的差距，随着时间的推移，这种差距不断扩大。
    二、农村医疗卫生服务现状
    1.成就。新中国成立50多年来，我国医疗卫生事业发展迅速，以世界2％的卫生资源维持和保障了占世界22％人口的健康，这一成就是引人注目的。农村卫生工作也取得了显著成就。首先，卫生服务网已基本覆盖了广大农村地区，乡村医生队伍素质有了明显提高。截止2002年末，全国农村共有县医院2037所，县医院拥有床位33.1万张、卫生技术人员37.7万人，其中，执业（助理）医师14.6万人，注册护士14.1万人，其他技术人员9万人。2002年县医院诊疗人次1.52亿次，入院人数814.8万人；医生人均日担负诊疗人次4.3次；病床使用率59.0％，出院者平均住院7.5日。县一级的妇幼保健院（所、站）全国共有1605所，拥有床位3．1万张，卫生技术人员5．5万人，其中：执业（助理）医师2.9万人，注册护士1．2万人，其他技术人员1．4万人。2002年县妇幼保健院（所、站）诊疗人次2233．0万次，入院人数83．5万人，病床使用率达46．3％。2002年末，全国共有县一级疾病预防控制中心（防疫站）1700所，卫生技术人员6.9万人，其中，执业（助理）医师4．2万人，其他技术人员2．7万人。
    在乡一级，2002年末，全国3.9万个乡镇设立了4.5万个卫生院（乡镇卫生院数量比上年减少3098个）；拥有床位67.1万张（比上年减少6.9万张）；卫生人员106．5万人，其中：卫生技术人员93.9万人，注册护士7.3万人，其他卫生人员5.3万人。2002年乡镇卫生院诊疗人次7.1亿次，入院人数1625万人（与上年比较，诊疗人次减少1.1亿次，入院人数减少75万人）。2002年乡镇卫生院医生人均日担负诊疗人次6.8次（高于县医院），病床使用率34.7％，出院者平均住院4.0日。
    近年来，农村村一级卫生室有所减少，但绝大多数村仍然拥有卫生室。2001年末，全国71．0万个村设置了卫生室，占村总数的89．7％。共设置村卫生室69．9万个，其中：村或群众集体办28.91万个，乡村医生与卫生员联合办9.26万个，个体办25.54万个，其他6.19万个。乡村医生和卫生员129.06万人，平均每个村乡村医生和卫生员1.82个。每千农业人口拥有乡村医生和卫生员1．41人。
    农村三级医疗预防保健网的建立，使我国农村居民能够获得基本的预防保健服务，是农村居民健康保障的重要支柱。目前，在农村公共卫生方面，传染病、地方病已经得到较好控制，农民健康水平显著提高。据统计，农村急性传染病发病率1949年为20000/10万，1998年降低至203.4/10万；农村婴儿死亡率从1949年的200‰，降低至2001年的33．8‰；农村孕产妇死亡率从1949年的1500/10万，降低至2001年的61.9/10万；农村人口的平均期望寿命已经从1949年的35岁提高到目前的70岁以上。
    农村初级卫生保健工作也取得了长足进展。80％以上的农业县达到或基本达到了2000年初级卫生保健规划目标。全国已连续多年实现计划免疫“四苗”接种率（以乡为单位）85％的目标。截止2002年底，全国累计农村改水受益人口8.68亿人，改水受益人口占农村人口的91.7％。农村自来水普及率为56.6％。农村累计1.2亿户使用卫生厕所，卫生厕所普及率为48.7％，粪便无害化处理率为52.6％（李长明，2001；卫生部卫生统计信息中心，2003）。
    2.问题。尽管成绩显著，但目前我国农村医疗卫生领域仍然存在一些困难和问题，归纳起来，这些问题主要有：①农村卫生投入严重不足。中国的卫生资源在城乡之间的分配非常不平衡。中国城市、农村的人口分别约占全国人口的30％和70％，而城市、农村的卫生资源却分别约占80％和20％。近年来，农村卫生投入比例仍在逐年下降，其中政府投入尤为不足。根据全国卫生总费用测算结果，1997年农村卫生费用占全国卫生总费用的37.53％，到2000年降为32.07％，3年下降了5个多百分点。1998年全国卫生总费用中政府投入587.2亿元，用于农村92.5亿元，仅占政府投入的15.9％。1998年政府投入只占乡镇卫生院总支出的10.5％，基层卫生机构不得不主要以医疗服务增加收入，极大地影响了预防保健工作的开展。另外，县、乡、村三级医疗机构药品收入分别占总收入的52.9％、64.8％和89.1％，这种局面还直接加重了农民的经济负担。最近各地开始对农村税费制度进行改革，其中的很多做法将进一步影响基层政府对农村医疗卫生事业的投入和支持。②管理体制不顺，县、乡、村三级网关系松散。由于市场因素的介入，县级医疗卫生机构在三级卫生服务网中的“龙头”作用减弱；乡镇卫生机构实行乡办乡管，在一些地区曾发挥过积极作用，但目前普遍存在缺少财政支持、缺乏业务管理能力和人员安排过多3个弊病；村卫生室由于缺少集体经济支持和村委会的放任不管，基本处于“自流”状态。另外，县级卫生行政部门也缺少对三级网的调控和监管手段。③预防保健功能有所削弱。1995～1998年农村孕产妇死亡率出现“反复”，1996～1998年农村婴儿死亡率出现“平台”，都表明农村基层预防保健工作出现弱化的趋势。④机构重叠与闲置并存。农村行政区划调整，撤乡并镇及镇镇合并后，一些乡镇卫生院形成重叠设置，效率不高。一些地区乡镇卫生院人均每天诊疗人次不断下降；全国乡镇卫生院病床使用率1994年为42％，2001年降为34．7％。同样的情况还有：城市郊区及城镇化的农村三级网没有随形势调整，计划生育指导站与乡镇卫生院重复设置，并向医疗领域扩展业务，造成资源浪费等。⑤缺乏医疗保障，因病致贫现象突出。据1998年全国卫生服务调查显示，我国87.4％的农民完全是自费医疗，农民人均卫生支出从1991年的22.56元上升到1995年的50元、1996年的66．75元。加上农村合作医疗人口覆盖率大幅下降，由于经济困难无力支付医药费，导致37％的患病农民应就诊而未去就诊，65％的患病农民应住院而未住院。河南农村贫困户中因病致贫、返贫的比例为40％，云南和陕西这一比例高达50％，已经成为影响农村经济发展和农民脱贫致富的主要制约因素之一（李长明，2001）。
    三、我国农村卫生资金投入情况
    1.农村卫生投入水平大大低于城市。中国卫生事业取得的伟大成就，曾经获得包括世界银行在内的多家国际组织的高度评价，认为这些成就在发展中国家是独一无二的。但是，中国卫生资金投入状况却并不乐观，2000年世界卫生组织在对其191个成员国的卫生业绩评价中指出，中国的人均卫生费用仅位列第139位，而卫生费用的社会公平分配指标更是位列倒数第4位（崔惠玲等，2003）。中国卫生资金投入方面的落后状况主要源于农村地区卫生费用投入不足和城乡之间的巨大差距。
    1991～2000年，中国农村卫生费用从300亿元增长到1528亿元，按不变价格计算，11年间增长了2.96倍，年均增长速度为12.8％，低于全国卫生总费用13.1％的年均增长率。1991～2000年，占中国总人口60％～70％的农村人口，每年只消耗了全国32％～37％的卫生总费用。以2000年为例，农民人均卫生总费用为188.60元，城市居民人均卫生总费用为710.20元，前者仅为后者的1/4。
    2.农村卫生投入资金更多地来自农民个人。农村卫生资金投入包括政府投入、社会投入和农民个人投入3个部分。政府投入主要包括各级政府部门对农村医疗卫生机构和卫生事业提供的经费补助，专项补助，基本建设投资，农村合作医疗补助，农村计划生育费用，农村卫生扶贫济困资金，以及农村居民引用水改水项目资金，农村居民食用碘盐资金投入，残联农村卫生康复投入和国内基金会对农村的卫生投入等；社会投入主要指乡统筹、村提留基金用于卫生的支出和乡镇企业职工医疗卫生支出等；个人投入主要是农村居民家庭成员个人负担的医疗卫生保健费用等。1991～2000年，农村卫生费用中政府、社会和个人卫生投入的比重发生了重大变化。政府农村卫生投入比重由12.54％下降到6．59％，社会卫生投入从6．73％下降到3．26％，而同期农民个人支出从80.73％上升到90.15％。尽管农村卫生费用变动趋势与全国卫生总费用变动趋势相一致，都是政府和社会投入比例下降、个人支付比例上升，但与全国情况相比，目前农村卫生费用结构中，个人支付的比例更高（见图1）。
    由于农村卫生费用的年均增长速度远高于农民收入增长速度（1991～2000年农民纯收入年均增长速度为7.77％），而且农民的卫生保健费用绝大部分（90％）需要自费解决，对农民来说医疗卫生开支已经成为一个越来越重的经济负担。
    3.政府投入增长缓慢，主要用于维持机构运转。从绝对量来看，政府农村卫生投入金额逐年增加，2000年已达100多亿元（见表1）。但按1990年的不变价格计算，不包括外援项目的政府卫生资金投入量年均增长速度仅为4.49％，政府对农村卫生投入的增长远远落后于国内生产总值的增长速度（10％左右）和政府财政收入的增长速度（16．4％）。
    从投入方向来看，政府农村卫生资金投入主要用于维持农村卫生机构的运转，农村卫生资金投入中基本补助经费所占比重越来越高，2000年已经占到政府资金投入的70％左右。农村医疗机构补助经费占国内农村卫生基本补助经费的比重从1991年的72.24％增加到2000年的78.76％（李卫平等，2003）。政府资金主要用于机构运转的一个重要原因在于政府投入的力度太小并且增长缓慢，政府资金增长幅度远远赶不上机构人员工资增长和维持设备开支的增长幅度（见表2）。
    四、公共卫生服务供给与筹资中存在的问题
    1.政府投入资金不足，业务经费严重缺乏。政府资金投入总量不足，影响了农村公共卫生服务体系的正常运转。2000年，政府财政用于农村公共卫生方面的资金总额还不到20亿元，平均每个农民每年只有2.5元。众所周知，公共卫生是一种公共产品，农民又是我国较为贫穷的阶层，政府对农村公共投入少，农民更不可能在这方面进行补充投资，农村公共卫生产品和服务的供给自然会受到极大影响。
    政府投入除了总量不足以外，各级政府之间的职责分配也不够恰当，实际上，像医疗卫生这样的公共产品，其影响和受益范围绝对超出一个地方的领域，因此应该更多地由中央政府和中央财政来提供支持。但是，在我国目前分税制的财政体制下，我国农村公共卫生服务体系的运作更多地是要求地方政府来负担，而县、乡两级政府由于自身财政日益困难，根本没有多余的资金支持农村公共卫生服务体系的建设和维护。
    由于资金投入不足，政府财政预算补助主要用于解决县、乡卫生机构离退休人员工资，用于卫生机构开展业务和改善服务设施的资金越来越少，农村卫生机构的正常运行与发展几乎全靠自身业务收入解决。医疗机构开展创收性的业务当然会更多地选择那些收益明确的个人产品和服务，只有这样，人们才愿意个人付费去获得相应产品和服务，这种情况对公共卫生这种具有极大外部性的产品和服务来说是十分不利的。
    从现有的统计数据来看，1991到2000年，农村公共卫生领域财政支出结构中，人员经费所占比重已经从50％以下提高到了接近90％，基本上所有的财政支出都用在了人头经费方面。10年间人员经费增长了3.7倍，相比之下，业务费用和项目补助经费不仅没有增长，甚至连绝对量都在下降（见表3）。
    2.农村公共卫生服务体系被迫创收，严重影响公共卫生业务的开展。尽管政府财政投入经费减少，农村公共卫生服务体系的公务费和业务费实际支出却从1997年以来大幅度增长，已从1991年的2.5亿元增长到2000年的17.15亿元。政府投入的减少迫使防疫站等公共卫生机构不得不通过“有偿服务”进行“创收”，以解决业务活动经费不足的问题。
    农村公共卫生的项目补助与公务和业务费的变化状况基本相似，政府支出从1998年以来大幅度下降，而实际支出却大幅度增长。项目补助经费的政府支出，从1991年的1.21亿元下降到2000年的0.32亿元；而项目实际支出从1991年的1.21亿元增加到2000年的5.84亿元。这种情况导致原来无偿提供的一些公共卫生项目变成了有偿服务，影响了预防保健措施的落实。
    中国农村公共预防保健机构主要包括县卫生防疫站、县妇幼保健站、乡镇卫生院、村医疗点。有些地方病、传染病严重的县还设有血防站、地方病防治所等机构。目前政府对县级预防保健机构的拨款只占支出的1/3左右，大部分款项来自业务收入。据调查，县保健所67％的经费来自业务收入。业务收入中51.2％来自门诊，38％来自住院，3.4％来自妇幼保健有偿服务。现阶段农村预防保健的任务仍然非常繁重。计划免疫控制以外的某些传染病（如肝炎等）尚未得到有效控制，一些新的传染病（如性病、艾滋病）发病率出现上升趋势。绝大多数农村地区缺乏有计划地开展慢性非传染病的防治工作，农村妇幼保健服务的利用率明显低于城市。20世纪90年代中期的一项调查显示，农村地区的产妇在家中分娩的占76.6％，住院分娩的仅占21.7％，全国农村儿童的健康体检率只有33.4％。地方病主要分布在农村，如地方性重金属中毒、碘缺乏、血吸虫病等在很多县还没有得到控制，地方病的防治任务还十分艰巨。在公共防疫保健机构经费主要靠自筹的情况下，这些公共卫生服务的提供确实会受到很大影响。
    3.不同地区之间差异明显，影响健康保障的整体进步。农村健康保障在经济社会发展水平不同的地区之间存在较大差异。这些差异主要表现在保障形式和保障水平上。在经济发展水平较高的东部，有些地区依靠社区集体经济建立与完善合作医疗并引入了大病住院保险；有些地区在农村建立了多层次、广覆盖的商业医疗保险，其健康保障的筹资水平和补偿水平都比较高。这些地区的共同点是改革开放以来地方经济发展迅速，工业化程度较高，农村的产业结构已发生较大变化，农民收入增长较快，市场经济的因素正在生长发育，与市场经济运行相适应的医疗保险也应运而生。
    经济社会发展水平较低的西部地区，农民收入水平低，贫困人口多，这些地区医疗卫生服务的基础设施差，缺乏合格的医疗卫生人员。由于地方政府连维持现有公职人员的工资发放都十分困难，也就很难再为农民提供健康保障方面的资金。虽然这些地区自20世纪90年代以来依靠国际和国内的试点研究项目建立了一些合作医疗，但是往往随着试点项目的结束，合作医疗也就逐渐衰落了，缺乏可持续性。
    实施农民健康保障困难最大的地区还是中部地区。因为它既不像发达地区那样可以依靠自身的经济实力运筹解决农民的健康保障问题，也不容易像西部贫困地区那样可以获得国际、国内的项目援助资金。虽然这些地区曾经是合作医疗大规模发展、广泛普及的地区，但是今天仍坚持下来的一些合作医疗筹资水平并不高，补偿水平也较低。由于这些地区乡镇企业薄弱，尤其乡、村集体经济实力不足，缺乏提供卫生保健服务等福利的能力，导致了这些地区的合作医疗试点屡扶屡倒。往往是经地方政府推动后，合作医疗可以短时期内在全县大面积推广，但是由于外部的某些原因诱发，很快又大范围衰落（李卫平等，2003）。
    由于地区之间存在较大差异，受社会发展水平约束的农村健康保障形式和保障水平必然存在差异。直到目前，我国仍没有形成一个真正行之有效的全国范围内的统一的农村健康保障体系。
    地区间健康保障水平的差异会影响到整个社会健康保障水平的进步。原因很简单，因为公共卫生存在很大外部性，在人员流动日益加强的新形势下，任何一个地方出现某种传染病，都可能很快影响到其他地区居民的健康和生活。就像一个木桶，任何一块板子低，都会使桶里的整个水面下降到那个最低的高度。SAS疫情就是一个很好的例证。从这个意义上来讲，我们绝对不能漠视贫困边远农村地区的公共卫生和医疗健康保障问题。
    4.结构不合理，重硬件建设轻软件建设。目前，农村大部分乡镇卫生院人才匮乏，技术水平低，服务功能低下，难以提供合格的医疗服务，无法满足农民的基本需求。随着农村社会经济的发展，农村居民的就医行为发生了变化。由于农村交通条件比经济改革前便利多了，村卫生室和个体开业医疗点也基本覆盖了绝大部分村庄，当前农民的医疗服务消费行为基本表现为“小病不出村，大病到县及县以上医院”，这与20世纪60年代发展农村卫生事业时提出的“小病不出乡”相比较，已经发生了很大变化。但我国的政策扶持重点却仍然放在乡镇一级，与农村实际需求情况之间出现了错位和偏差。比如，20世纪90年代，我国政府进行了农村卫生的“三项建设”，由中央、省、市、县各级政府对乡镇卫生院、县卫生防疫机构和县妇幼保健机构投入改造建设资金。这是政府对农村卫生的专项转移支付项目之一，其支持重点仍然是乡镇卫生院。
    从表4提供的数据来看，8096的资金投向了乡镇卫生院的建设，特别是房屋建设方面，对人员培训之类软件工程的投资仅有3％左右。由此导致的结果是，虽然房屋设施建起来了，但是由于人才培训费用不足，对乡镇卫生院人员的临床实用技术培训不够，许多卫生院的医疗技术水平与村卫生室没有明显差别。加上20世纪90年代中后期农民收入增长缓慢甚至下降，农村合作医疗解体，农民对乡镇卫生院医疗服务需求能力不足，使很多乡镇卫生院房屋设备闲置，资源得不到利用。另外，“三项建设”资金是以卫生机构自筹资金为主，自筹资金约占资金总额的42％，这也造成了一些地区乡镇卫生院负债经营、难以为继的局面。
    目前，我国中、西部地区农村村级卫生人员技术水平偏低，山、老、边区的村卫生室还缺乏必要的医疗器械。由于基础设施落后，人员长期缺乏培训，很难满足当地农民对医疗服务的基本需求。村卫生室由个人承包经营后，乡村医生以医疗服务作为谋生手段，许多卫生室都较多地使用静脉输液治疗，传统医学的简便、价廉的疗法由于不赚钱已多不被采用。而卫生部门只是在最近才开始进行村级医疗服务技术规范，这些规范要真正在农村基层落实还需要基层卫生管理人员艰苦努力。村卫生室主要由个人承包和个体经营，同时还有大量的个体开业诊所，面对地域广大、网点分散的村卫生室和开业诊所，政府对村级卫生服务市场监管能力和监管手段远远不足。由于对农村医疗服务市场缺乏全行业的监督与管理，以及农民缺少医疗服务和药品质量的有关信息，致使农民对医疗服务的选择能力不足，甚至受到游医、假药、劣药的蒙骗（李卫平等，2003）。
    五、解决农村公共卫生服务问题的政策建议
    第一，为了保证农村卫生机构的正常运行，保证农民能够获得公平的、合格的公共卫生和基本医疗服务，必须改革和完善农村卫生的管理体制和投入机制，建立和完善规范的财政转移支付制度。在县、乡政府对农村卫生投入不足的情况下，中央和省政府有责任针对不同项目实施农村卫生的专项转移支付。医疗保健虽然在很大程度上属于私人消费，但也具有很强的外部性，个人在这方面的投资会使所有人免费受益，比如传染病的防治，因此对公共卫生的补贴是基于其外部经济的基本原则而制定的正确政策。
    第二，在承认地区差异的基础上，实施不同形式的农民健康保障。发达地区农村可以逐步实施大病医疗保险和商业医疗保险；广大中、西部地区，在有条件的乡村推行合作医疗仍不失为一种策略性选择；贫困地区则需要政府提供公共卫生服务、免费的简易医疗服务和医疗救助。中央政府应通过转移支付对农村贫困人口提供医疗救助资金，中央、省、市、县级政府则应当分别提供合作医疗或大病医疗保险的引导资金。2004年，《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中，已经包含了为解决农村因病致贫、因病返贫的问题，实行农村新型合作医疗制度，加强财政资金支持的内容。例如，从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元，具体补助标准由省级人民政府确定。
    第三，对现有农村卫生资源进行重组，根据需要合理调整结构布局，提高医疗机构的工作效率，为农民提供更好的医疗服务。2004年，卫生部、国家计委、财政部、人事部、国家中医药管理局五部委已经联合发文《关于农村卫生机构改革与管理的意见》。其中，明确规定：“原则上每个乡（镇）应有一所卫生院，调整后的乡（镇）卫生院由政府举办”。“调整后多余的乡（镇）卫生院可以进行资源重组或改制，可转为医院、门诊部、诊所、村卫生室或转作它用”。类似这样的结构调整要继续推进。比如，可以考虑重建村级公立卫生室（朱玲，2000）。与私立医疗点相比，村民共有的卫生室除了提供医疗服务外，还能更有效地承担群体预防、保健知识传播和组织改善环境卫生活动等多种社会功能。因此，重建村级公立卫生室并促进其服务水平的提高，对改善乡村人口的健康指标，将会是一种有效率的投资。有必要通过立法保证村级公立卫生室像村庄小学一样有稳定的财政支持。这种组织建设必将有利于全国范围内双轨（公立和私立）医疗保健体系的建立，从而保证都市城镇和农村基层都有公立卫生机构承担基本医疗保健服务供给的任务。
    第四，加强乡和村卫生人员的实用技术培训，提高农村医务人员的基本素质。
    第五，继续增加对农村防疫防病、健康教育和营养及生活习惯干预项目的投资。这些项目都是典型的公共产品供给，对全体公众都是十分有利的。这些项目由于不能确认所有受益者，需要政府进行直接投资。
    第六，加强对农村基层医疗服务和药品市场的监管，及时向农民发布有关医疗服务和药品质量、价格等方面的信息。