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会员注册互联网医疗的“下半场”
新规对行业的规范化发展无疑有深远意义，但硬币的另一面是，个别具体细则仍然存在“一刀切”的做法，对行业创新活力有所束缚
《中国新闻周刊》记者/赵一苇
随着《互联网诊疗管理办法(试行)》《互联网医院管理办法(试行)》《远程医疗服务管理规范(试行)》三个文件的下发，规范互联网医疗行业的靴子终于落地。新规以实体医疗机构为主、互联网医疗公司为辅的发展模式基本定调，进而互联网医疗公司的资质与业务红线已划定。
新规明确，医疗领域应用互联网开展的业务可以分为医疗核心业务和医疗非核心业务两大类。其中，涉及诊断、治疗的医疗核心业务分为远程医疗、互联网诊疗、互联网医院共三类，需要严格遵循资质要求；而以健康咨询、信息服务为主的医疗非核心业务，属于医疗服务的辅助、支持范畴，不能开展在线诊疗等核心业务的活动。
自此，互联网医疗行业中最早切入的“轻问诊”业务受到管制，缺乏实体医疗机构的企业不得不进一步收紧诊疗相关业务。而以健康咨询、公共卫生服务为主的大健康领域，逐渐成为企业转型的方向。
在业内人士看来，此次新规堪称迄今互联网医疗行业中颁布的最细致的政策，为行业及企业明晰了发展方向。
但多家互联网医疗企业向《中国新闻周刊》表达了忧虑，新规对行业的规范化发展无疑有深远意义，但硬币的另一面是，个别具体细则仍然存在“一刀切”的做法，对行业创新活力有所束缚。从目前情形看，新规对企业下一步的发展模式提出了挑战，互联网医疗行业也势必迎来一场洗牌。
撇清泡沫
从艰难萌芽到增长爆发，互联网医疗用了近4年时间，此后则一直处于荡清泡沫的沉淀阶段。
2014年被公认为是“移动医疗创业元年”。据艾媒咨询统计显示，2014年中国移动医疗的市场规模达到30亿元人民币，全球移动医疗市场规模达45亿美元。
在2015年左右，主管部门出台的若干规划性纲领性文件将“互联网+医疗”列入未来长期规划，而监管政策和市场格局又尚未明朗。一时间，各路资本蜂拥而至，超11亿美元的行业融资迅速催生了一大批移动互联网医疗公司。根据新三体研究院发布的《互联网医疗行业研究报告》显示，2012~2016年，中国互联网医疗保持38.7%的年复合增长率，2016年已经达到109亿元人民币(以下数据皆为人民币)的市场规模。
随着低门槛下入局者的激增，尚未成型的市场逐渐混沌起来。
由于尚未出台明确的行业规范，互联网医疗只能伴随着质疑在“灰色地带”摸索前行，其中不乏打擦边球的行为。彼时，打着“轻问诊”招牌，以在线医生、医疗咨询、医疗客服为诱导的“网络医托”层出不穷，竞价排名、假医生假药的问题也被屡屡踢爆。随之而来的，是针对互联网医疗乱象的讨伐声渐长，资本在警觉后迅速冷却，行业陷入焦灼。
《中国新闻周刊》从春雨医生方面获悉，“轻问诊”概念最初由春雨医生首创，旨在描述在线医患交流的健康咨询服务。由于这一模式的可复制性强，许多后入场的企业也纷纷借用这一概念仿效服务模式，但服务质量并没有保障。
到2016年下半年，市场进入寒冬期。而在2017年，高达1000家互联网医疗相关企业被注销。一场大浪淘沙后，互联网医疗行业的幸存者已不足50家。
“这一场资本热潮给行业制造了大量泡沫。”丁香园创始人李天天告诉《中国新闻周刊》，“医疗行业绝不是一个仅靠资本就能迅速催熟或清场的行业，也很难靠某一项技术型服务长久立足，没有坚实医疗资源和独特商业模式的企业注定无法活下来。”
如果说这一次资本退场是让互联网医疗初步回归理性，那么今年5月的政策风声则让行业加速开展了一轮洗牌。
早在5月9日，互联网医疗行业流出一份非公开的、由国家卫计委办公厅印发的《关于征求互联网诊疗管理办法(试行)(征求意见稿)和关于推进互联网医疗服务发展的意见(征求意见稿)意见的函》(下称“征求意见稿”)，其监管力度之严，令互联网医疗龙头企业也噤若寒蝉。
这份被称为“史上最严”的征求意见稿对互联网诊疗活动的地方监管部门、执业医生、服务内容和对象等进行了限制，规定此前设置审批的所有互联网医疗机构需在办法发布后15日内注销并按新办法重新注册，并且在慢性病签约服务之外不得开展其他形式的互联网诊疗活动。
这意味着，如果这份征求意见稿正式通过，几家龙头互联网医疗企业早前大费周折设立的互联网医院将被归零，未依附于实体机构的互联网问诊平台将不复存在，相关的互联网诊疗活动也将面临禁止。
征求意见稿流出后，资本进一步收紧，正在准备和已经投入运营的互联网医院一度陷入停滞，撑不下去的小公司倒下了不少。医联创始人兼CEO王仕锐回忆起这段时期，称之为“至暗时刻”。
幸运的是，最终出台的新规并未对互联网医院下“一刀切”禁令。
“我们可以感受到，政府在以一种开放探讨的心态对待互联网医疗行业。”李天天向《中国新闻周刊》透露。多家企业代表受邀参与了新规的政策讨论会，有不少建议被采纳。与一年前更为严厉的征求意见稿相比，正式出台的新规对于互联网医疗行业探索体现出的包容和让步，鼓励具备条件的企业做出更多尝试。
工具化
在新规中，最牵动行业敏感神经的有两条细则，其一是互联网医院必须依托实体医疗机构的硬性规定，其二是不得对首诊患者开展互联网诊疗活动。
这意味着，大多数平台将面临诊疗相关业务的收紧，此前广为应用的“轻问诊”业务将受到平台资质限制，且在线诊疗中为初诊患者提供诊断和用药建议的服务将被视为不合规。
“新规鼓励互联网医疗公司进一步工具化。”清华大学医疗管理中心研究员曹健告诉《中国新闻周刊》，新规多处强调“医院IT化”，要求推进互联网医疗的“基础设施化”，是希望现存的互联网医疗公司充当工具，促进医疗服务途径、医疗服务方式、医疗资源匹配模式的升级，提升医疗效率。
而现实是，“工具化”并不是当前互联网医疗企业的主流发展逻辑，难以创造营收的工具化业务也并非多数企业的主要业务板块。
作为工具化运营代表的阿里健康，在为医院搭建信息化平台的方向发力已久。《中国新闻周刊》从阿里健康方面获悉，在与线下医院搭建信息平台的合作模式中，阿里健康仍在探索试验阶段，并没有盈利点。
根据阿里健康上一财年财报数据显示，在上一财年超24亿元的总收入里，有超23亿元由以天猫医药馆和阿里健康大药房为主要阵地的自营健康产品销售、电商平台服务两项业务收入支撑起来。而近来广受关注的追溯服务、创新健康相关服务仍处于起步阶段，成本投入巨大，收入寥寥。
财报表明，阿里健康上一财年的收入和毛利大幅增长，均是主要由在线自营健康产品销售业务和医药电商平台服务的收入快速成长所致。
“医药电商板块是绝对主要的收入来源，因而我们也有比较充沛的现金流投入追溯、创新健康等新业务中去。”阿里健康相关负责人向《中国新闻周刊》透露，阿里健康在规划上已经进入了下一个阶段，重点建设医疗信息化平台，发力医疗人工智能。
谈及这一路径规划，阿里健康相关负责人对《中国新闻周刊》坦言：“不是所有的互联网医疗企业都有这么大的精力、财力和资源来设计医疗大数据，与线下医院合作进行工具化、平台化建设。这项业务成本耗费巨大，技术资源门槛高，且回报尚不明确，并不是适合多数企业走的路子。”
“工具化”打法不仅需要企业的重金投入，也需要传统医院的积极配合。而现实情况是，缺乏盈利点的“工具化”路径并不为企业所看好，而传统医院也大多缺乏动力和意愿与企业形成深度合作。
“单纯为医院服务的工具式平台，并非互联网医疗企业期望和被期望探索的创新医疗模式。”在丁香园创始人李天天看来，互联网医疗行业的价值在于解决传统医疗系统解决不好的问题，互联网医疗和传统医疗的关系应理解为两条战线上的同盟军，各自负责不同的业务，共同构成完整的产业链服务。
在新规发布前后，平安好医生、微医等头部企业宣布与多家三甲医院签约合作，企业以大数据为基础向医院提供信息服务的智慧问诊系统是主要合作模式。但在目前披露的信息中，这一模式的盈利方案并不清晰。
李天天告诉《中国新闻周刊》，在企业与医院的合作中，医院是处于强势的一方，通常都不愿意把自己最核心的资源、最优势的资源对外开放。这就使得许多希望和医院合作的互联网医疗企业只停留在帮助挂号、问诊的层面，没有触及核心业务，也无法建立有效的商业模式。最终，容易造成企业签了一堆医院，却什么也没干成的尴尬局面。
“签约很容易，拿到资源很难。”清华大学医疗管理中心研究员曹健对《中国新闻周刊》直言，当前企业与医院的实际合作停留在表层的情况十分常见。以合作中最重要的数据共享为例，从理论上完全可以实现的“跟着患者走”的数据信息化共享，在现实中却仍然少有实践。在技术尚不成熟，政策也没有强制性规定的环境下，传统医院对共享数据的保守态度，既是对自己核心优势的保护，也是对患者隐私信息的保护。
摸清边界
新规出台后，借鉴传统医院资源和方式的诊疗活动不再是互联网医疗企业设计业务的唯一方向，从疾病导向转为健康导向的理念重新定义了互联网医疗行业的落脚点。
作为第一批入场的互联网医疗企业，春雨医生早早认清自己健康导向的定位，进而将重心转入线上健康体系的建设中。《中国新闻周刊》从春雨医生方面了解到，春雨当前的核心商业模式就是一个以健康咨询为入口的需求分发过程。
“可以说，新规中大部分条款与我们无关。”春雨医生公关总监谭万能向《中国新闻周刊》坦言，由于定位健康咨询，春雨医生并未设立实体医疗机构，并不开展定义上的互联网诊疗活动，新规中涉及互联网医疗的大多数细则都对其没有影响。
在春雨提供的健康咨询服务中，唯一可能被收紧的是其特色的“3~4分钟匹配医生”的快速响应机制。春雨方面表示，他们的分发系统可以实现在4分钟内为患者精准匹配专科医生。而在咨询时，会要求医生询问患者的诊断记录，并根据病情描述给出可能的疾病类型，说明需要去什么具体科室挂号转诊。
“如何确保是医生本人坐诊，如何划清咨询和问诊的边界，是最需要重视的问题。”清华大学医疗管理中心研究员曹健认为，一方面，现实中知名三甲医院的专家级医生常常与多个互联网医疗平台有签约，而无暇面面俱到，此前由助手或学生冒充专家解答问诊的现象在互联网平台上时有出现，在短时间内响应并接诊的医生身份难以确定；另一方面，咨询和问诊的边界在实际交流中非常模糊，普通患者对问诊建议和诊断结论的分辨力也不足，仍然存在诱导或误导患者的风险。
对此，丁香园创始人李天天的理解是，互联网诊疗中医生的话术也可以作为划清边界的手段之一。例如，咨询的回复逻辑是“大致情况——是否紧急——是否严重伤害——给予指导性说明”，而诊疗的回复逻辑则是“病情诊断——用药建议——治疗建议”。在行业内，医生对常见病和慢性病的咨询回复偏向于诊疗的情况也时常出现。
曹健以流感举例，向《中国新闻周刊》说明了网络首诊的严重弊端：“在医学上没有小病，流感的早期症状与普通感冒并无大异，患者会在病情描述时有意无意地弱化或漏说，在无病原检查和面谈的情况下，仅凭主观感受和自我经验的文字交流下诊断的行为非常危险，一旦错过最佳诊治时机，流感将会引发严重后果。而在医院诊疗程序中，所有感冒都需要查验血常规，从基础检查把握病毒病情，这是从根本上防止误诊漏诊小病。”
李天天告诉《中国新闻周刊》，事实上，“互联网诊疗不得首诊”的禁令也促使企业不得不一再厘清边界问题。总体而言，企业理解也支持监管部门出于保障医疗质量的考虑。在行业此前的互联网诊疗活动中，因不了解基础情况而盲目下诊断、开处方的行为确实提高了误诊率。在制度和技术尚未成熟的现阶段，禁令是最保险的做法。
而在分级诊疗制度更为完善、互联网医疗技术较为成熟的美国，自2017年5月得州废除只能医患线下接触后才可以远程医疗服务的规定后，远程医疗已经在全美铺设开来。由于远程医疗涉及诊疗环节而非单纯的问诊，所以已经发展到以互联网医院为代表的线上诊疗阶段。
“希望首诊禁令还有商榷余地，在条件具备的地区开放对某些病种的网络首诊先行先试。”李天天向《中国新闻周刊》表达了期待，“新规既已出台，企业自然会力求合规，但企业也希望能够把实践中遇到的新问题、新情况和设想解决方案及时反馈给政府，使政策完善尽快跟上行业的探索速度，尽量减少一刀切的禁令。”
李天天认为，从事互联网诊疗活动的医生应接受专门的互联网诊疗业务培训，帮助医生懂得引导患者更清晰准确地描述病情，一定程度上减轻误诊风险。未来，当平台的监管水平和医生的业务能力充分提升后，互联网首诊或将成为可能。
瞄准大健康
在新规推动下，大健康领域将是互联网医疗的发展方向。
“大健康的需求广泛且保持高速增长，市场前景非常广阔。”春雨医生公关总监谭万能告诉《中国新闻周刊》，健康咨询业务将作为春雨大健康服务体系的入口，后续需求分发的精细程度也将根据体系的扩大逐步加深，包括戒烟、减肥、器械、个性化生活方案等细化服务。
根据Frost & Sullivan研究报告，中国医疗健康的在线咨询数量从2012年的29.8百万次快速上升至2016年的148.4百万次，年复合增长率49.4%，增长极为迅速。未来，中国医疗在线咨询数量预计将维持39.8%的年复合增长率，于2026年达到42亿次。与此同时，在线咨询的渗透率也随着在线咨询数量的增长逐年上升。数据显示，2012年中国在线咨询的渗透率仅为0.4%，到2016年已经达到了1.8%，未来继续进一步上升，预计于2026年达到29.2%。
此外，以阿里健康为代表的药品B2C渠道也已经成为中国互联网医疗的重要组成部分。根据Frost & Sullivan报告，药品B2C业务的交易总额自2012年至2016年增长近10倍，年复合增长率达到77.2%，并于2016年达到203亿元的水平。
阿里健康财报显示，上一财年度的集团自营健康产品销售业务收入达到21亿元，线上自营店年度活跃消费者已超过1500万人。同时，由集团提供外包及增值服务的天猫医药类目的商品交易总额和集团于2017年从阿里收购的保健食品类目电商平台服务业务的GMV合计超过300亿元人民币。
Frost & Sullivan预测，随着在线购买健康产品的普及、制药公司的推广、处方外流的大趋势以及电子处方的推广，未来中国的药品B2C渠道将维持41.9%的高年复合增长率，并于2026年达到6723亿元的水平。
“总的来说，我们不抢医院的病人，医院也解决不了我们客户的需求，彼此是一个协同互补关系。”谈及互联网医疗公司与医院的关系，李天天如是说。
现阶段，互联网诊疗系列新规并不能代表互联网医疗的全貌，强调互联网医疗的“信息技术属性”，也是出于行业融合的现实需求，并不适用于互联网医疗的商业模式发展。或许在真正全面、系统化的“互联网+医疗健康”的文件落定后，互联网医疗行业才能真正施展开手脚，探索成熟而多元化的商业形态。
(《中国新闻周刊》2018年第41期)
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