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会员注册不必挤在医院排队、拿药，打开手机就可预约护士到家打针、输液……近年来“共享护士”在全国多地兴起。虽然伴随着一些隐患，但由于医疗资源紧缺、社会老龄化加速，此类上门护理服务需求持续不减。
日前，国家卫生健康委办公室发布《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》（下简称《通知》），正式认可了这种新兴的服务类型，在业内引发热议。
红星新闻记者调查发现，文件虽然对此前存在争议的医护资质、风险防控等重要方面进行了明确，但是“共享护士”在实践当中仍面临重重障碍：拥有互联网技术的平台急欲寻求医院合作，却吃了不少闭门羹；一些医院也感到无奈，医护人员短缺，服务费用不高，上门服务尚难开展。
国家政策规定——上门护士须由具备资质的实体医院派出
根据全国老龄办数据，到2020年，全国60岁以上老年人口将增加到2.55亿人，占总人口比重17.8%左右。在这一庞大的数据中，有很多患有慢性病、处于失能、半失能的老人，使得上门护理服务需求激增。
此次《通知》将“互联网+护理服务”定义为医疗机构利用在本机构注册的护士，依托互联网等信息技术，以“线上申请、线下服务”的模式为主，为出院患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供的护理服务。
“这确实向前迈进了一大步。”北京市社区健康促进会副会长解琦参与了文件的讨论、起草，他对红星新闻记者表示，文件出台意味着从国家政府层面对这个新领域给予了认可，特别是对此前处于灰色地带的风险控制、责任划清也给出了明确的要求。
根据1994年实施的国务院令第149号《医疗机构管理条例》第二十四条规定，任何单位或个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动。这些没有医疗执业许可证的互联网平台显然不具备资格。
去年，北京市卫计委相关负责人接受媒体采访时表示，上门医疗服务伴随一定风险，所以其身后要有医疗机构作为支撑。“如果仅仅只有一家商业公司，一旦出现了医疗事故与纠纷，倾向于判断其违反法律。”
而此次出台的《通知》则明确了服务主体，必须是试点地区取得《医疗机构执业许可证》并已具备家庭病床、巡诊等服务方式的实体医疗机构。且派出的注册护士应当至少具备五年以上临床护理工作经验和护师以上技术职称，能够在全国护士电子注册系统中查询。
“这需要庞大的护士团队做支撑。”解琦表示，医生的精力是有限的，将来的运作模式一定是互联网平台和医院合作，推动护士帮助医院管理好其出院病人后续的病情管理。
但一家医院的护士不可能满足市场的需要。解琦举例说，一个病人从一家三级医院出院，但他很可能住在很远的地方，甚至不在这个城市，这个医院的护士无法覆盖，必须要编织一张护理网络，让院后护理落地。
去年解琦创立了北京橙薏健康科技有限公司，计划与几家三级医院合作，服务于这些医院的出院病人，同时和多家地方的护理机构进行合作，由三级医院及其医生总体监控管理病人，下级医护机构做具体的护理工作落地。“医生、本院护士、落地护士这样一个三级体系，这也符合国家分级诊疗的方向。”解琦说。
互联网平台难处——“一些医院不希望护士到外面做兼职”
《通知》的出台给予了“共享护士”政策上的认可，但也意味着运作模式的革新重建。
以前大多“共享护士”运作的方式，是互联网公司搭建平台，护士个人到平台注册，利用业余时间兼职进行上门护理服务。而现在根据《通知》要求，护士必须要由医院派出，所以平台要和具备资质的医院签约，而不是和护士个人签，否则可能涉嫌违规。
号称国内首个护士上门服务平台的医护到家APP就曾因此面临困境。2017年上海市卫监所相关负责人明确表示，所有跟医护到家等网约平台签约的护士，都是违规执业，并称已经收集了相关资料，正在对这些护士展开调查。
为了解决平台护士注册执业点的归属和派出问题，当时医护到家和上海一家护理站合作，将取得《护士执业证书》但已离开医疗机构、纯自由流动的护士纳入麾下，以此来规避资质问题。
医护到家执行总裁王雨飞介绍，目前，医护到家在全国签约的医疗机构逐渐增多。但在寻求合作的过程中王雨飞也发现，有些医院的积极性并不高。“一些医院不希望自己的护士到外面做兼职，害怕影响其本职工作。”王雨飞说，中小医院还是愿意跟合作，能够提高他们的知名度和口碑，但是比较好的大医院不太积极。
她认为医疗资源紧缺、老龄化加速，所以政策上鼓励护士多点执业，但这需要多方的配合和支持。“我们的优势是线上平台，医疗机构是线下实体，大家合作一定能够双方优势互补，希望政府也有一些鼓励医院和平台合作的政策。”
基层医院无奈——人手有限，有的医护上门服务费仅20来元
此次《通知》确定了北京市、天津市、上海市、江苏省、浙江省、广东省作为“互联网+护理服务”试点省份，其他省份结合本地区实际情况开展试点工作。据国家卫健委医政医管局副局长焦雅辉介绍，六个试点省市是人口较多、老龄化较严重，但同时“互联网+”管理和政策方面都比较成熟的地区。
据新京报报道，在北京，不少社区医院已提供换尿管、胃管、输液等上门医疗服务。比如西城区德胜社区卫生服务中心为居民上门提供“临终关怀”照护；北京协和医院老年科也与八里庄社区卫生服务中心等机构开展老年缓和医疗合作，为肿瘤及非肿瘤的疾病末期老人提供服务。
但北京一位社区卫生服务中心负责人仍对上门服务态度慎重：“护士上门服务的需求大，风险也大，越是出不了门的老人，护理操作往往更加困难，加上目前医患关系紧张，医务人员缺乏很好的保障机制。”
红星新闻记者了解到，目前社区医务人员上门服务费较低，面对庞大的社区居民，护理人员也捉襟见肘。
据《新京报》报道，北京一社区卫生服务中心的社区医务人员上门服务费仅20来元，服务费不直接给到个人，因此医务人员上门可以说是在“靠觉悟”。另一位社区医务工作人员则称，虽然上门服务面向所有居民，但由于人手有限，只对行动不便的患者提供服务。
西南医科大学附属医院一位资深护士告诉红星新闻记者，医院以前曾开展过家庭护士的服务，但是作为三甲医院事务太多、人力紧张，加上分级诊疗的推动，护士上门服务基本都下放到了社区医院。但据她所知，社区医院开展并不算顺利。该护士表示，现在很大一部分人是由家人护理或自己请人护理，还有一部分到养老院，但这些方式大都只能达到生活护理的程度，医疗护理能力较差。
“很多人认为社区医院医疗条件不足，其实对于普通诊疗护理，社区医院是完全有能力完成的。”这位资深护士表示，一方面，确实受限于人力物力和资金，很多社区医院的服务没有开展起来。另一方面还是因为长期的认识问题，大部分病人喜欢到大医院就诊，或者是习惯于小病不治，等到变成大病了才着急，所以社区医院的门诊量较少。她认为，社区医院应该多跟周边小区居民进行互动，除了简单的义诊，还应掌握自己社区的健康高风险居民的信息，定期进行干预服务，增强居民对社区医院的认识和信心。
北京市社区健康促进会副会长解琦也认为，未来“共享护士”不只是简单的O2O模式，不单是上门打针输液，而是扮演医生助理、家庭健康管理师的角色。解琦表示，打针输液只是工作的一小部分，护士必须要拓展眼界，增加更多技能，把病人及其整个家庭的健康管理起来。
北京先行试点——输液尚未纳入上门服务范畴
“不能因为今天的人手和资金不足，就否定未来的大方向。”全国政协委员、原北京市卫计委党委书记方来英向红星新闻记者表示，从行业发展和政府政策来说，看的是社会需要什么，如何释放需求，如何去创造更好的条件去满足这样的需求。
方来英认为，居家养老需要大量的护理力量支持，这一政策很大程度适应了社会的发展，关键是怎么把行业的活力释放出来。“一方面市场需求存在，一方面政策开放，肯定会对这个行业产生推动和促进作用，就会有更多人愿意从事护理行业，更多力量来参与改进这个行业。”
北京市社区健康促进会副会长解琦称，“互联网+护理”不仅仅是对平台或者护士个人有好处，医院同样也能获得实惠——三级医院可以推动分级诊疗模式，病人出院后有专业人员进行跟踪管理；基层医院则可扩大医疗范围，用商业方式补充基层医疗人员不足的情况。“现在就需要一个成功的模式去推动。”
根据《通知》要求，此次试点时间约一年，试点省市应当于2019年2月25日前报送实施方案。实际上去年12月底，北京已率先制定了《北京市互联网居家护理服务项目目录（2018版）》，对医疗机构可开展的互联网护理服务项目进行了比较具体的规定。
北京市卫健委相关负责人在接受采访时表示，计划将朝阳区作为首个试点，如有其他意愿强烈、条件成熟的区也可纳入。“这件事上，依法依规执业的问题是首位的，先是规范，然后才是发展。”该负责人称。
医护到家执行总裁王雨飞也认为，政策出台后行业门槛变高了，对于护士资质的要求、标准化的流程有了统一的标准，要求更加专业。“这是好事。”王雨飞对红星新闻记者说，“此前行内良莠不齐，及时出台政策也是给大家敲警钟。只有大家的服务都规范了，行业口碑好了，才能共同良性有序发展。”
红星新闻记者注意到，根据《通知》要求，上门服务项目是以需求量大、医疗风险低、易操作实施的技术为主。北京细化了服务项目，一共25项，包括静脉采血、肌肉注射、外周静脉留置针的维护、更换导尿管的常用临床护理，也有压疮伤口换药、母婴护理等专科护理项目，覆盖了大多数常用的居家服务项目，但输液尚未纳入上门服务范畴。
“毕竟政策刚刚出台，前期还缺少案例和数据去支持更多复杂的诊疗行为，比如感染后的处理、医疗废弃物、医疗器械的使用等其他需要突破的政策问题。”解琦表示，政策开始相对保守可以理解，也比较符合目前的情况，未来一定会逐步放开。“国家政策只是一个指导性意见，还有很多具体的细节，比如和长期护理险结合、和商业保险结合，和养老机构如何结合，这些模式还需要多方继续探索。”