5起欺诈骗保典型案例曝光：替换自费项目 虚造就诊记录 伪造报销单据

　　医保基金是人民群众的“救命钱”，任何套取基金的行为都属于违法犯罪。今天上午，市医疗保障局公布了5起欺诈骗保典型案例，涉及医保项目替换自费项目、虚造就诊记录、伪造报销单据等骗保新花招。

　　自去年9月开始，市医保局联合市人力社保局、卫健委、公安局、食品药品监管局、中医管理局开展了打击欺诈骗保专项行动和“回头看”工作。

　　截至目前，全市共实地检查定点协议医药机构813家，查处违规违法定点医疗机构39家、定点零售药店3家，其中解除定点服务协议6家、追回违规费用790.69万元、暂停社保卡结算118人、移交司法机关90人，有效遏制医保欺诈骗保行为。

　　市医保局相关负责人表示，骗保主体一般有定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构、用人单位、参保个人这几类。参保人员骗保情形就有：超量开药后亲友共用或倒卖药品谋利；冒用他人社保卡就医；将社保卡出借给他人或出租社保卡谋取不当得利；伪造、变造报销单据，如病历、发票、清单等，申请报销并谋取利益；与个别定点医药机构串通，办理假住院、假就医，通过空刷社保卡套取医保基金等等。这5起欺诈骗保典型案例反映了形形色色、类型各异的骗保行为。

　　违规购买使用来源不明药物

　　大兴区志远庄社区站医务人员王某、康某、李某使用本人社保卡为他人开药、输液。其中，康某偷偷转移12瓶 “注射用头孢他啶”。经追查，社区站没有该药从医药公司的购药记录。

　　进一步清查药房发现，该站药房中的“醋酸波尼松注射液”、“注射用头孢他啶”没有药品购入凭证，来源不明。同时，发现另有26种中西成药购销存不一致，差距较大，其中“地塞米松磷酸钠注射液” 实物库存比系统库存少184支；抽查的6种中草药购入销售库存记录均不相符。

　　在医疗活动中，志远庄社区站使用来源不明的药物，给参保人员用药安全带来极大隐患。为保障广大参保人员的切身利益，维护医保基金安全，市医保中心依据医保服务协议相关条款，解除与志远庄社区站签订的基本医疗保险服务协议，追回违规费用，并移送行政部门。

　　伪造单据1万费用变10万元

　　某区收到参保人的一笔医保手工报销材料，发现费用发票、明细等存在诸多疑点，立即与发生费用的医院进行核实。经核查，医院确认其发生过医疗费用，但申报费用与医院实际发生费用多出10万元左右，疑似骗保，遂将这一线索反馈公安局。医保与公安部门共同约谈了该参保人员及单位经办人张某某。

　　经调查， 二人承认为了贪图利益，伪造手工报销单据，修改了住院费用明细，将实际住院费用1万余元改成了10余万元。

　　目前，二人都被停止社保卡使用，一人被刑事拘留,一人被公安机关正式批捕，等待司法判决。

　　医保项目替换自费检测项目

　　北京麦瑞骨科医院违规多收费，彩超单系统（90元/系统）按照多系统收费（135元/人次）、不应另行收费的耗材单独向病人收取费用，不仅造成医保基金损失，而且加重了参保人员的个人负担。同时，还将自费检验项目（人类免疫缺陷病毒抗体和抗原检测），替换为每项收费50元的医保可报销项目（艾滋病毒抗体检测），向医保基金申报费用，造成医保基金的损失。

　　检查还发现该院存在病历记录与实际情况不符、分解住院费用。患者曹某某，住院病历记录其曾三次在该院住院治疗，每次住院间隔3至4天。经向患者了解，其并没有出院，住院病历所记载的两次出院期间实际并未离院，而是院方要求患者按照自费缴纳床位费，周转几天后再办理入院。分解住院费用后，为完善住院病历，需要把常规化验、检查再做一遍，而且参保人员需要另行缴纳一个住院起付线。

　　根据服务协议书相关条款，市医保中心解除与其签订的基本医疗保险服务协议，并追回违规费用。

　　医保基金填补自费病人退费

　　顺义区木林镇卫生院收费员高某、焦某违规大量留存亲属、朋友和医院同事社保卡，利用职务之便，在夜班和非工作时间，对白天就诊的自费病人处方进行退费，然后再使用留存的社保卡重新挂号，找外科、内科医生重新开具相近金额的医保处方，虚造就诊记录，重新结算，用医保基金填补自费病人退费的缺口，并将截留的资金与相关参与人员分成。

　　目前，公安机关已对两名涉案人员焦某、高某进行刑事拘留，两名涉案人员对违法行为供认不讳。木林镇卫生院多科室、多名工作人员参与，骗取医保基金，性质恶劣，卫生院内部管理存在重大疏漏，导致医疗保险基金的损失，破坏了定点医疗机构的形象，在社会上造成不良影响，被解除基本医疗保险服务协议。

　　持多张社保卡重复开药倒卖

　　某医疗机构发现有人持多张社保卡集中挂号，当即向公安机关报案，公安机关当场控制了持卡开药人员，并电话告知市医保中心。医保部门随即在信息系统中调取了这些社保卡的医疗费用信息，发现这些社保卡都多次集中挂号开药，每次都开取上千元的药品。

　　医保部门随后对涉事参保人员进行约谈，并协助公安部门进行深入调查，最终查明由于参保人员为谋取不当利益，将个人社保卡交给药贩子，由药贩子收集到参保人员的社保卡后，在不同的医疗机构集中刷卡，倒卖药品，骗取医保基金。

　　目前，倒卖药品的人员已被公安机关正式批捕，市医疗保障局停止相关人员的社保卡使用，移交公安机关进一步调查处理。

　　市医疗保障局表示，医保基金是老百姓的“救命钱”，具有“专款专用”的性质，将医保基金当成“唐僧肉”，最终损害的是每一个参保人的切身利益。今年，本市将持续高压震慑，集中力量打击欺诈骗保行为，引导参保人员切实认识到医保基金是自己的“救命钱”，共同维护医保基金安全可持续运行。本报记者 代丽丽