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会员注册分析：改革旨在减少开支，但新医保计划可能南辕北辙
作者：Shawn Tully
由奥巴马领导的全国性医疗改革千呼万唤始出来，美国民众终于可以一探究竟。上周民主党提交两个初步提案，提交给参议院的提案长达700多页，提交给众议院的则是一份大纲，基本内容都是改革的各项计划。
奥巴马的医疗改革始终伴随着一个问题，就是此次改革究竟是会减缓医疗开支灾难性的暴涨抑或只是一边多花钱，一边隐藏新体制中的现实开支。分析此次提案，我们无法避免地得出这样的结论：奥巴马承诺降低美国民众的医疗支出，他的做法是对医保费用进行补贴。民众的支出看上去是减少了，但这样高昂的补贴只能够用大幅度的增税来弥补。增税主要对象是中产阶级，而他们恰恰是总统竞选时承诺的这次医改当中最主要的受益者。
医改计划包含四项建议，会极大地削弱此前在过度监管中已经不堪掣肘的市场，使其更不能控制医疗开支的增长。
首先：奥巴马政府将在全美范围内强制推行丰富而统一的医疗福利套餐，免税空间很小。这些医保政策涵盖的内容无所不有，从试管婴儿到心理健康，而这些医疗项目往往比人们自费项目要贵得多。
第二：改革计划也将强制推行统一的联邦社区费率，所有消费者不论其健康状况如何，都要缴纳相同的保险费。社区费率迫使年轻人支付超过自身开支的一大笔费用来补贴老年人的医疗费用。这也是如今美国有4600万人没有医疗保险的重要原因。
第三：奥巴马政府将禁止消费者越过州界购买私人保险，此举非但不能让美国民众自由选择最佳的保险产品，还会继续保留目前支离破碎的市场中差异巨大的保险价格。
第四：交给参众两院的提案中都提到“公共保险”，或者说一个可以与私营保险公司竞争的“旧医保式”改革计划。新医保的前三个建议足以使私人保险变得异常昂贵。新的公共保险还拥有补贴的支持，这足以挤垮私人保险公司。
在我们探讨细节之前，让大家了解奥巴马的医疗改革计划并没有包含在2010年的预算中是非常重要的。这届政府承诺医疗改革不会扩大赤字，这是因为政府的开支将完全由增税弥补。但就算赤字没有变动，政府开支和税收的数字也不可能稳坐泰山。大多数预计认为，奥巴马的医疗改革计划在2019年之前每一年的花费都会超过2000亿美元。到那时候政府开支占GDP的比重将高达26%，同奥巴马就职时相比，要高出5个百分点。
现在让我们从四个方面考察新医疗改革计划，看看它为什么会增加开支。
1、两项提案要求各个州建立“保险交易所”，以提供各类保险计划。问题在于，像纽约、怀俄明和夏威夷这样的州来说，所实行的医保计划比现行法律规定的更严格、更昂贵，而联邦政府还会对这些计划规定最低受益标准。
一个典型例子就是法案中的第一项要求，最低受益水平。现在许多州医保覆盖率高，花费也多，而其他一些州对医保的要求却比较松。例如科罗拉多州要求医保要包含植发、康复治疗和助听器，而伊利诺伊州的医保根本不包括这些项目。参议院的法案初步给出的要求就包括了心理健康、处方药补贴和药物滥用的治疗，而每个州都必须接受这样一个最低医保标准。
一个特别专家小组会参与新医保的政策制定，相信他们一定会弄出许多价格昂贵的附加条款。由此，消费者将更难购买到像阿拉巴马州或印第安纳等州所提供的价格低廉但能提供基本保障的大病保险。
2、社区费率要求保险公司对所有的病人收取相同的保费，不考虑年龄、肥胖或生活习惯等因素。纽约、新泽西和其他几个州的社区费率体系比较严格。而在大多数州，保险公司可以根据消费者的实际医疗支出收取保费。例如62岁的吸烟者应支付10000美元，而一个20岁的马拉松运动员则只需支付800美元。
参议院的提案对全国的保费有严格的规定，缩小了保费差额：对于保险公司来说，从医疗费用最高的病人那里收取的保费不得超过费用最低病人的两倍。在这种情况下，上文提到的62岁的被保险人可以只付5000美元，而20岁的被保险人则要支付2500美元。老人得到大额补贴的同时，年轻人支付的保费要多得多。
3、州一级的“保险交易所”存在于50个独立的市场中。即便在社区费率和福利套餐方面取得和谐，州之间保险价格的差异依然悬殊。
允许美国民众自由选择价格最优的保险而不受地区的限制，可以鼓励全国范围内的市场竞争从而降低保险价格。然而奥巴马的医疗计划却不允许市场发挥其真正的作用。很显然奥巴马的计划会使各州之间保险价格的差异长期存在。奥巴马提出医疗保险方案没能够消除地区之间医疗费用的巨大差异，事实上效果适得其反。
4、在参众两院的提案中都包含了一项所谓的公共保险，奥巴马也深表赞同。在公共保险的框架下，保险交易所将会提供一个类似于旧医保的保险计划，覆盖全美超过一亿的工薪阶层。目前大多数人的医保费用由雇主支付。而民主党提出的新医保中有一个条款可以让企业躲避医保费用，事实上只需通过缴纳工资税就能代替医保费用。
因为医保费用迅速增加，许多公司放弃了医保计划。美国国家政策分析中心的约翰•古德曼（John Goodman）倡导医保的自由市场化，他认为：“企业会放弃支付医保费用，因为员工可以在保险交易所获得国家补贴的保险。”
问题在于公共保险会与私人保险直接竞争。根据参议院的提案，年薪达到11万美元的美国人都能算保险的补助对象。这个“旧医保式”的公共保险会挤垮私营保险公司，因为政府的保险具有一系列优势。新计划几乎把保险公司当公用事业企业来看待，设置了诸多限制，规定了最高利润额，并要求那些拥有年轻健康客户的保险公司将保费转移给那些服务年老体弱人群的保险公司。同时政府强制规定的社区费率和高价福利套餐也会增加保险公司的成本。
政府购买保险可享受优惠并不代表开支会减少。事实正好相反。公共保险计划享有大量的补贴，因此美国民众会更倾向于过度消费，选择昂贵的医疗服务，这种现象在原有的医保体系中已经出现。而新医保会让病人的数量几乎扩大到从前的三倍。
对膝盖手术和心理咨询的需求会激增。美国政府当然会对医疗费用设置上限，因此美国民众将第一次面对医疗配额。医院和医生没有能力满足民众为了捡便宜而过度膨胀的医疗需求。
需求会涌现，开支会增加，税收也会跟着上去。而这一点，奥巴马并没有告诉你。