罗小朋：不现实的方略：地方政府全部承担医改成本

    理论和经验都告诉我们，由于医疗服务存在高度的信息不对称和道德风险，一个能够为全社会成员提供良好医疗服务的国家，必须满足这样三个条件：第一，政府对低收入者和弱势人群的基本医疗服务做出有公信力的承诺；第二，医疗服务的有效竞争，包括医疗管理的有效竞争；第三，社会救助力量的有效参与。三条之中缺少任何一条，都容易发生政府和市场的双重失败。
    1. 抑制地方政府降低公共服务的冲动
    既然政府的承诺是推动整个社会医疗保障的一个先决性条件。那么，过去究竟是哪些认知的局限，使我们不能早一点采取有效措施，来改善我国的医疗体制呢？
    理论界和政策界存在一种影响很大的倾向，认为经济总量的增长能够自动解决很多社会问题。这种“自动论”的表现，就是容易忽视各种公共产品的不足，尤其是忽视贫困和低收入人口的基本需求，甚至把满足这些基本需求与经济快速发展对立起来。
    然而，仅仅把这些问题归结为指导思想的偏差是不够的。事实上，政府也一直在试图改革公共服务的机制，但许多改革并没有达到期望的结果。这说明我们的治理结构本身，存在着导致公共服务不足的内在原因。就医改而言，我认为目前关于“政府主导还是市场主导”的争论并没有切中问题的要害。我们需要理解的其实是两个不同的问题，一个是在目前的治理结构下，为什么地方政府总有一种强烈的内在冲动，在教育、卫生这些过去由政府服务主导的领域内，引入商业化的机制？另一个是，为什么这些努力至今没有能解决共公服务供给不足的问题？
    地方政府把商业化机制引入公共服务的冲动显然与中国财政分权的治理结构有直接的联系。从经济学的角度来看，在任何一个财政分权的治理结构下，地方政府都希望降低本地公共服务的成本。我国地方政府的许多行为，与这个逻辑是一致的。至于降低成本的冲动是否会导致公共服务的不足，则取决于三个方面的制约：一、与外地竞争投资的制约；二、本地居民的制约；三、中央政府的制约。
    一般来说，在资本和劳动自由流动的市场经济中，地方政府的本能冲动只能是“嫌贫爱富”，即使是劳动短缺的经济，也会如此。这是因为，只要招来了资本，不愁招不来劳动力。因此，如果没有第二和第三个因素的制约，单纯通过地方政府竞争投资形成均衡，那么那些与劳动力再生产有关的公共服务水平，比如医疗、子女教育和住房等，都是容易偏低的。即使有了本地居民的压力，地方政府单方面提高劳动者福利的水平也要受到地区之间竞争投资的制约，否则，在人口自由流动的情况下，就会出现资本流出、穷人流入的困境。
    地方政府对投资的竞争，是推动经济发展和制度进步最强有力的杠杆。因此，我们不可能放弃财政分权，而只能选择克服财政分权下地方公共服务对劳动不利的内生倾向，就要提高本地居民在当地公共生活中的参与和发挥中央政府决定劳动者基本福利水平的主导作用。
    在一个财政分权的治理结构下，中央政府在决定公共服务水平方面应该发挥什么作用，如何来发挥这个作用？对于这个问题，存在一些模糊不清的认识，需要加以澄清。
    由于看不到地方之间对资本的竞争，对地方政府行为的影响，许多人总是把我国公共服务的不足，简单地归结为人口太多、财力不足。这种想法与上面提到的“自动论”结合在一起，只能是把提升劳动阶层的福利寄托于未来财富的增长，而认识不到在我国现有的经济和财力水平下，只要改变游戏的规则，就能够调整地方政府的行为，在很大程度上改善总体的福利水平。
    看不到在现有的经济水平下，通过改变规则来提高福利水平的可能性，也与一种习惯思维有关，那就是认为不论什么样的公共服务，都只能通过地方政府来落实。但我们看到，在财政多元制的美国，一些重要的公共服务，不仅在财政上由中央政府承担，而且由中央政府直接负责实现。美国的农业部之所以是最大的政府部门之一，就是因为联邦政府在全国的农业技术服务中，承担了很大的职能。
    越来越多的事实表明，我国医疗、教育等与劳动力再生产直接相关的公共服务的总体水平，与我国经济发展水平和国家财力很不相称。最近，平新桥教授的一项研究更进一步证明，地方政府在总体上并不穷，但为什么地方政府有钱也不用于改善低收入阶层和弱势群体的福利呢？目前的许多批评都停留在道德和政治的层面，这些批评者没有看到，地方政府单方面提高劳动阶层最低福利水平对本地经济会产生不利影响。因此，中央政府直接保证某些公共服务的执行，对于落实国民最基本的福利标准，提高总体的福利水平，具有决定性的意义。一般来说，以改善公平为目标的改革，必须由中央政府主导，而以提高效率为目的的改革，则往往可以地方先行。我国目前的游戏规则，既不公平，也缺乏效率，两方面改革的空间都很大。
    2. 让地方政府从降低服务成本中受益
    从以上的论述不难得出这样的结论，一个好的医改方略，必须包含这样几个原则：一、确保中央政府对基本医疗保障承诺的公信力和执行力；二、引导地方治理的良性竞争；三、促进医疗服务机构包括管理机构的有效竞争；四、促进社会的有效参与。中央政府在医改中的主导作用是前提，有了这个前提，关键就是第二条，能否引导地方治理的良性竞争。
    什么是地方治理的良性竞争？要说明这个问题，首先要明白什么是恶性竞争。恶性竞争是“以本伤人”的竞争，地方政府以牺牲当地人民的福祉来吸引投资的行为是恶性的竞争行为。反过来说，以人为本的行为所主导的地方治理竞争，就是良性竞争。
    地方政府单方面提高本地常住人口最低社会福利标准受到地方之间经济竞争的制约，我国今天面临最突出的问题，正是大批低收入的新市民，包括农民工的基本社会福利得不到保障。在中央政府的压力下，地方政府开始增加对农民工的各种公共服务，但这种压力很难作为“长效机制”存在。既然如此，是否还有可能诱导地方政府进行良性的竞争呢？地方政府的良性竞争虽然不一定表现为单方面提高劳动者的基本福利水平，但地方政府完全可以在降低服务成本方面展开比较充分的竞争。因此，对医改设计者的智慧的一大挑战，就在于如何诱导地方政府，在确保中央政府确立的服务标准的前提下，为降低成本而展开竞争。而其中的关键就在于，中央政府不能让地方政府有机会从降低服务标准和质量中获利，而只能从降低服务成本中受益。
    中央政府不仅必须决定全国最低的福利标准，而且要有独立于地方政府的执行能力。如果中央政府认为，通过地方政府来提供基本医保服务是唯一的途径，那就使地方政府获得了独买独卖的垄断权力。这有可能会导致降低服务质量、增加服务成本的结果。
    这是否意味着，中央政府一定要建立自己垂直的基本医疗服务系统呢？如果在小国，这可能是一种选择，但在十几亿人口的大国，用中央政府的垄断来对抗地方政府的垄断，成本很高，效果也未必好。
    3. 建立竞争性的医疗管理市场
    所有政府服务系统的根本问题是缺少降低成本的动力，即使在政府服务系统之间引入竞争，也不可能从根本上解决这一问题。
    更何况，我国目前政府的医疗服务系统还存在着非常严重的激励扭曲问题，这就是现在大家深恶痛绝而又无可奈何的“以药养医”。由于这一激励扭曲，医疗服务的提供者即使为了实现合理的收入，也要开大处方和做不需要的检查。正如萧庆伦教授所指出的，在这种扭曲的激励下扩大公共资源的投入，无异于向一个内出血的病人大量输血。他还特别指出，“以药养医”的激励扭曲具有放大浪费的“杠杆效应”，医生每得到一个单位的净收入，社会要支付价值几倍甚至几十倍的资源。这显然是一种恶性的浪费机制。
    “以药养医”不仅造成了巨大的资源浪费，而且全面扭曲了医疗产业的成本信息，使我国医疗服务的竞争，失去了合理的基准。这种激励的扭曲还全面地败坏了医疗服务系统的职业道德，不仅腐蚀了广大的医护人员，也腐蚀了整个医药产业，乃至政府的相关管理部门。从今年重庆地区发生的“惠民行动”中，我们看到即使民间力量自发地组织起来纠正“以药养医”的扭曲，地方政府的
    卫生部门也采取了冷眼旁观的态度。这使我们不能不怀疑，如果不引进外部的力量，仅仅依靠政府服务系统内部的力量来推进改革，能否突破我国整个医疗系统已经陷入的“囚犯博弈”困境。
    除了依靠政府服务系统自我改革，还有没有其他选择呢？
    我非常赞同顾昕教授不久前提出的一个主张，就是医疗管理的市场化。如果中国存在一个竞争性的医疗管理市场，那么无论是中央政府还是地方政府，都可以用购买管理服务的方式，为公民提供医疗保障。事实上，一个发达的医疗管理服务市场早已经在美国等发达国家出现。这个管理服务市场最主要的功能，就是降低整个社会医疗服务的信息成本。一个国家，如果在没有医疗管理市场的条件下进行
    医疗体制改革，巨大的信息成本几乎注定了改革的失败。
    那么，中国的医疗管理市场从何而来呢？一个可以考虑的措施就是从国外直接引进若干商业性的医疗服务管理公司(HMO, Health Management Organization)，以独资或合资的方式，迅速地催生我国的医疗服务管理市场。
    为什么要让国外的医疗服务管理公司来参与建立中国的基本医疗服务系统？前文已经指出，这是为了避免形成一个高度官僚化的基本医疗服务系统，彻底解决“管办不分”带来的激励扭曲。引进国外的管理公司，并不影响基本医疗服务系统的设施，如诊所、医院的产权多元化，更不需要全部新建，只需通过特许经营的方式，组合成一个跨地域的、竞争性的医保服务系统。
    同时，这一举措可以迅速地引进现代医疗服务的管理理念和技术，增强国民对基本医疗服务系统的信心。这还有利于迅速地纠正“以药养医”，因为国际管理公司可以在国际经验的基础之上，较快地从竞争中找到中国医疗服务的各种成本参数，降低我国医改的信息成本。
    而且这也可以提高我国政府监管公共医疗服务的水平，降低中央政府进行医改的风险。把管理基本医疗服务的具体责任交给商业性的管理公司，政府处在第三方的位置，可以解决过去官办不分导致的角色冲突。
    当然，引进商业性服务管理公司必然导致国家在基本医疗服务的支出中，管理费支出的比例较高，尤其是在改革的初始阶段。但这个高管理费降低了改革的信息成本和社会成本。同时，国际管理公司的高管理成本，正好提供了竞争的空间。当基本医保服务的信息成本下降之后，一切有能力以更低成本、更高服务质量提供服务的机构和组织，包括消费者自己组织起来的互助组织和慈善机构都可以参加竞争。这样，就为我国各种社会力量的成长，创造了机会。
    4. 确保自由选择的前提
    然而，竞争性的医疗管理市场仅仅是提高一个国家医疗服务效率的必要条件，而不是充分条件。没有地方治理的良性竞争，竞争性的医疗管理市场并不能保证一个国家有一个好的医疗保障体系。
    那么，我们还有哪些选择，来促进地方治理的良性竞争呢？
    一个可行的选择就是在中央的统一原则下，让各省根据本地的具体情况，设计出非基本保障的医疗服务和保险体制。各地的非基本医疗保险体制，一方面要与中央统一的基本医保接轨，同时又要有足够的多样性，允许各省建立产权多样的营利性和非营利性医疗服务和保险机构，并鼓励跨省竞争。
    为了降低基本医保的成本，提高服务质量，中央要鼓励地方政府、民间组织，包括消费者互助和慈善团体与国家基本医疗服务体系竞争。在中央政府的统一监管下，公民可以对此自由选择，或是由中央直接向商业性管理公司购买的医保服务，也可以是其他机构提供的医保服务。在当地政府和社区不能有效提供基本医疗服务的地区，国家有义务通过各种手段保证提供服务。为了确保每个人的自由选择权利，基本医疗保障服务应统一由中央买单，而不管直接的供方是谁。
    另外，目前世界上许多国家，包括最发达的美国和贫穷大国印度，都出现两种并存的趋势，一方面，低收入人群的基本医疗服务严重不足；另一方面，社会的医疗支出，尤其是高端的医疗支出增长过快，存在严重的资源浪费，我国也存在类似的问题。需要指出的是，造成我国高端医疗消费增长快的原因，不仅是高收入阶层的需求增长，而且与部分
    公务员对医疗资源的过度消费有关。同时，政府医疗部门在“以药养医”激励下，出现的所谓“供方诱导性消费”，也是支持高端消费快速增长的重要因素。因此，我国在为全民提供基本医疗保障的同时，一定要采取措施有效地抑制高端医疗消费的过快增长。
    一种可供选择的思路就是中央对非基本医疗支出，向地方政府征收累进性的医疗消费税，所得用于充实低收入人口的医疗救助基金。对收入弹性最大的高端医疗消费征税，补贴穷人最短缺的基本医疗服务，这有利于公平。其次，这个措施可以抑制高收入人群，还有部分官员医疗支出上升过快的趋势，有利节约资源。
    那么，为什么不对高端医疗服务的消费者直接征税，而是对地方政府征税呢？主要的考虑就是医疗资源基本掌握在地方政府手中，他们的本能冲动就是刺激高端消费来增加医疗资产的收益。在这个问题上，我们应汲取轿车产业政策的教训。由于轿车工业很多都是地方政府投资的，所以地方政府没有兴趣节制轿车的消费。
    对任何一个国家来说，医疗制度都是对社会自主治理能力最全面的挑战。除了要有好的医疗制度安排，还需要广泛地动员支持诚信的道德资源和支持互助的社会资本，而这些正是中国今天严重缺乏的。一个好的医改方略，必须鼓励地方政府，在这两个方面做出建设性的努力。