朱恒鹏：互联网医疗的政策制约及破题

    中国（移动）互联网医疗等新型医疗服务组织和模式创新还处于较为初级的阶段。但即便如此，这种尚处于起步阶段的创新也可能如鲶鱼般，搅动着整个医疗服务体系。
    一旦政策为互联网医疗打开闸口，现有医疗资源的服务能力和效率将成倍提高。
    对于那些需要搭乘长途交通工具前往北上广等大城市就医的外地患者，通过移动APP上传检验结果，获取精确的专业诊断，会大大降低就医成本。边远地区的医疗水平也可通过远程互动大幅度提高。
    在可穿戴设备和移动APP辅助下，家庭医生和护士可以对慢性病患者进行实时动态监测，并制定更为个人化的治疗方案。随之形成的电子健康档案也更有利于患者的后续治疗。随着电子健康档案的普及，基层医疗机构普遍存在的健康档案造假现状可以迅速扭转，公共卫生体系的建设可快速推进。同时大量积累的医疗数据将为诊疗精确化、规范化、标准化打下基础。
    技术进步带来医疗服务商业模式的推陈出新。更重要的是，这种由医生主导的新型服务模式，会吸引医疗行业自发主动地参与到医疗卫生体制改革中。有创新意识的医疗行业从业者自身会更加清楚需要哪些高效的变革，如何实现行业资源的优化配置。
    现有的行政配置资源弊端在过去多年的改革中，已经暴露无遗，但受制于既得利益群体的阻力以及行业内部多年形成的思维定势约束，改革可谓困难重重。
    而新兴的医疗服务业态，借助于技术进步和模式创新，自然地改变了患者、医生以及医疗机构间的关系，同时天然地消解了部分既有行政管制的束缚。
    例如，一个医生只要在线上注册，即可对患者进行远程诊疗，不必受到卫生行政部门对医生开设诊所的限制。同时其诊疗行为仍然可以受到监管，甚至因信息化而更加公开透明。
    互联网医疗的政策制约
    但以上都需要得到相应政策的支持。新兴业态发展的核心与传统医疗服务行业无二，在于人才。优秀医疗资源的支撑是新兴业态发展，进而盘活医疗服务市场的根本前提，是服务质量提升、进而与传统公立医疗机构竞争的根本保证。
    除了需要与其相匹配的医务人员人力资源配置机制予以辅助，新型业态也需要形成市场化的收入分配机制，为传统的医疗服务业态提供清晰可见的改革参照。
    如果没有自由执业的优质医疗资源加入，再灵活多变的新兴业态也只会沦为空壳。
    现有政策尚未为医生投身新型医疗服务模式打开窗口。一方面，现有远程医疗的政策，将其局限于传统医疗机构之间；另一方面，2014年卫计委发布的《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》指出，“非医疗机构不得开展远程医疗服务”，并且“医务人员向本医疗机构外的患者直接提供远程医疗服务的，应当经其执业注册的医疗机构同意，并使用医疗机构统一的信息平台”。这一文件明确禁止医生自主进行远程医疗，将医生从事远程医疗的权限收归其所服务的机构。
    这一规定根源于《执业医师法》。根据《执业医师法》，医师只能在注册医疗机构开展执业活动，医疗责任由医疗机构承担。医师并不具备独立、自由的执业权利。
    随着互联网技术发展，医生和患者越来越多能够越过医疗机构实体进行直接联系。这种实质上的个人行动和名义上医生从属于医疗机构的关系将产生越来越深的矛盾。
    已经有相当多的优秀医生开始主动地进入新兴的医疗服务市场。但在现有人事制度下，他们作为公立医院职工，通过新型服务模式和业态获取的收入并不被现有体制承认，甚至违背现行法律和行政规定。这极大影响了优质医疗资源向这一领域流动的积极性，使得相当多的医生对新兴领域望而却步，妨碍了新型服务模式和业态的发展。而继续参与其中的医生则不得不面对违法违规行医的尴尬局面。
    从长远看，互联网医疗的充分发展会显著提高医疗服务的可及性、减缓医疗成本的增长速度、改进医疗服务质量，对于中国尤为如此。
    因此，医保偿付机制也应相应改革，以助推这些新兴模式的发展。但相关部门至今没有出台相关的配套文件。
    上述种种都对互联网医疗的深入发展形成了明显制约。
    2014年，罗德公关与益普索市场研究集团联合发布的《2014医生互联网行为洞察报告》显示，尽管大陆地区已有高达71％的医生首选通过网络或者移动设备等数字化渠道来获取相关的医疗信息，但对线上医疗平台及资源应用，中国大陆地区的医生无论在理念认知上，还是实践行动上，都相对落后于中国香港及中国台湾地区。
    仅60％的医生对线上诊疗持认可态度，而中国香港和中国台湾地区则分别有91％和86％的医生认为线上医疗平台及工具可以改善诊断治疗过程。而在具体诊疗过程中，采用线上平台的中国大陆地区医生则更少，仅为48％，使用移动APP辅助诊疗仅有19％。
    三大政策建议和配套措施
    健康产业的发展以及医疗卫生体制的改革和创新，是经济社会体制结构性改革的一个突破口。
    新型医疗服务组织和模式的出现，会极大助推中国健康服务业的发展，乃至为中国健康服务业实现跨越式发展提供很大的现实可能性。
    如前所述，新型医疗服务组织和模式的发展，需要以医生自由执业为基础的人力资源配置机制来支持，也为形成规范透明的医生收入分配机制提供可能。
    改革既应顺应行业自身特征，也应顺应技术进步和模式创新方向。取消医务人员的国有事业编制身份，实现医生人力资源的自由流动，切断其收入与公务员薪酬体系的联动关系，促成医务人员收入的阳光化、透明化，进而促成改革成功、产业发展。
    具体改革政策建议如下：
    1）按照国家事业单位改革的总体部署，积极推进事业单位用人制度改革、薪酬制度改革和社会保障制度改革。
    2014年5月15日由国务院颁布、自2014年7月1日起施行的《事业单位人事管理条例》，明确要求事业单位实行全员聘用合同制，工作人员依法参加社会保险，依法享受社会保险待遇。
    2015年1月14日，国务院发布了《国务院关于机关事业单位工作人员养老保险制度改革的决定》，明确规定机关事业单位与企业等城镇从业人员统一实行社会统筹和个人账户相结合的基本养老保险制度，都实行单位和个人缴费，都实行与缴费相挂钩的养老金待遇计发办法。这已从制度和机制上化解此前机关事业单位和企业从业人员养老保险制度“双轨制”的矛盾。因此妨碍医生自由执业的最大制度障碍，已经从政策层面上予以突破。这个决定若能尽快不折不扣地予以贯彻执行，公立医疗机构实施全员合同制改革，全员加入社会保险，医生走向自由执业已无大的制度障碍。
    为加快改革进程，可以考虑首先以医疗卫生行业为突破口，尽快废除医疗行业的事业单位体制和事业单位编制制度，建立符合医疗卫生行业特征的“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”的人事薪酬制度。
    2）修改《执业医师法》，取消对医生执业的限制，明确规定凡是有合法执业资格证书的医生，可以自主开办诊所或提供线上医疗服务，无需审批，只需在卫生监管部门备案即可。
    3）废止区域卫生规划，废止对非公立医疗机构的位置、规模和数量的限制，让民营医疗机构投资者自主选择执业地点、执业方式和机构规模，增加医生执业场所的选择。支持建立依托于信息技术的线上医疗机构，同样，也应该放开支撑线上医疗服务发展的线下新型医疗服务组织和机构的发展。
    通过以上改革，医生由单位人转型为社会人，成为自由执业者，从而形成符合医疗卫生行业特征的“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”的人力资源配置机制和薪酬制度。
    此外，相应的配套改革也应完善，对医生自由流动予以支持。具体改革建议如下：
    1）按照十八届三中全会的要求，限期实现医疗行业各级各类行业协会、职业协会与行政机关真正脱钩。只有协会成为真正意义上的社会自治组织，真正意义上的行业（职业）自律组织和行业（职业）权益维护组织，医生不必再寄身公立医疗机构寻求行业庇护和执业庇护。
    2）顺应取消国有事业单位编制制度要求，同步取消公立医院行政级别。公立医院实施法人化改革，建立完善的法人治理结构。废除公立医院院长的行政级别和国家干部身份，公立医院院长走向专业化、职业化。
    3）在这个过程中，医疗保险体制也需要相应改革，以配合和促进医疗卫生体制的改革。医保经办部门应该通过尽快引入医保医师制度助推医生自由执业，使得医生不必再依靠公立医疗机构身份获取医保资格，引导优秀医生分流到社区、民营医疗机构乃至线上机构，利用包括互联网医疗在内的新型医疗服务组织的竞争和分流能力，形成充分竞争、分工诊疗的医疗服务供给格局。
    社会医保对公立和民营医疗机构一视同仁，凡拥有合法医疗执业资质的各类医疗机构同等获得社会医保定点资格。
    这应该成为今后一段时间医保的核心工作之一，它正是医保引导医疗资源配置、加强医疗行业自律作用的重要体现。
    （作者分别为中国社科院经济研究所副所长，中国社科院公共政策研究中心研究助理）