袁翰：实行理赔独立调查，维护公司权益(5月5日)

    随着保险业务的不断扩大，各种情况应运而生。为实施积极监管，防范骗赔、滥赔行为，控制理赔成本，提高理赔质量，维护公司权益，笔者认为，实行保险理赔独立调查，是一种有效的工作方法。
    明确独立调查工作范围
    保险理赔独立调查主要是负责调查各理赔授权营业单位在理赔工作中有疑问或者接到举报涉嫌虚假理赔、超额理赔案件的真实性。具体工作内容和范围包括：保险事故的真实性调查，即调查保险事故是否属实，是否存在重复报案、虚假报案等，达到蓄意骗保目的的情况；通过暗访，对查勘定损人员真实性调查；通过对赔案查勘定损过程的调查，核对实际损失程度与定损金额是否相符，是否存在超权限、扩大损失范围等进行定损的情况，对损失程度真实性调查；通过事故责任互询，调查执法部门是否随意划分责任、被保险人主动包揽责任、肇事双方都负主要责任或全部责任的情况，对事故责任真实性调查；通过查看伤者伤情、姓名、病历、用药处方、出院小结、收费等情况，调查伤者是否属冒名顶替，是否有虚开金额行为；医院是否对症下药，医疗药品是否属《职工基本医疗保险药品目录》范围内；伤者是否有治愈后挂床、赖床及无残定残、有残定高等级标准现象等，对人身伤害医疗费用真实性调查；还有对赔款支付真实性调查，即调查是否有虚假赔付、超额赔付、无原则的人情赔付情况；理赔人员违反规定和纪律，以权谋私，收取不当利益等情况。
    建立独立调查组织机构
    从总公司、省公司到市、县公司，应建立独立调查工作组织机构，负责全系统保险理赔独立调查工作的管理。理赔授权营业单位设立保险理赔独立调查人，负责本公司的保险理赔独立调查工作。在选配保险理赔独立调查人时，应考虑以下条件：
    1.应选择责任心强、原则性强、能吃苦耐劳的人员，也可聘请从公司领导岗位退下来已在其他岗位工作或退下来尚未安排实质性工作的负责任的人员从事该项工作。
    2.对涉及人身伤害医疗费用真实性的调查，必须咨询或聘请具有一定医药、医疗知识、熟悉公费医疗报销范围的人员参加。
    3.独立调查人员必须具有较高的政治及业务理论水平，较好的职业操守，熟悉保险理赔业务，懂得基本的工作调查方法，具有公道正派的工作作风和个人品格。
    4.独立调查人员必须忠于职守，认真工作，顾全大局，以公司利益为重。
    熟悉独立调查工作程序
    结案前的定损复查是防损的一个关键环节。调查人员对当月发生的保险赔案进行定损复查，先从信息系统调阅前1-2天报案，询问理赔流程是否合规；后到各修理厂或医院巡查，并作好复查记录。
    结案后的疑案复查是减损的一条补救措施。调查人员应每月对本年度已结赔案按照每月结案数的比例进行抽查，各理赔授权营业单位予以配合；赔款数额大的疑案应全面介入调查。调查重点为事故是否属保险责任、交警证明、伤残证明等是否真实、定损金额是否准确、费用标准是否严格按照事故当地标准计算、伤残和医疗费用是否合理。对赔款支付进行真实性调查时，可对赔款的支付对象进行上门走访，确认其是否发生保险事故，是否已经获取保险赔款，赔款金额是否与实际损失相符。
    责任处理是理赔独立调查的一项重要工作。对检查和调查中查到的假、骗赔案，如果事实清楚，证据确凿，触犯法律且不配合退赔的投保人、被保险人，应移交公安、检察部门办理；对公司内部人员利用职务便利人为造成的假案、扩大定损或扩大责任，以及定损人员向保户、修理厂或医院吃、拿、卡、要、报等有损保险社会信誉的行为，调查人员根据调查的结果，写出调查报告报公司总经理室，由总经理室作出处理决定。
    设立独立调查举报监督
    公司各级对外应设立举报电话，实行举报查处真实有奖。建立举报保密制度，对举报人员信息实行严格保密，防止举报信息泄密，保证调查工作的顺利进行。平时应高度重视群众来信来访，以及各种途径提供的案件线索，分门别类地进行登录、统计、分析；对上级批转和领导批示的，要实事求是，按规定及时上报调查结果，做到件件有回音，事事有着落。