阎建军：深化中国大病保险改革的路径选择(12月26日)

    城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）制度是对我国医保体制的创新，采取了“政府主导，管办分开，民营化运作”的方式。截至2013年底，大病保险在全国25个省的144个统筹地区推开，覆盖人口3.6亿，减轻了人民群众大病医疗费用负担。另一方面，大病保险民营化试点阻力重重，保险公司的管理和专业优势难以充分发挥，亟待深入反思大病保险民营化应当具备的前提，进一步创造条件，优化改革路径。
    一、我国大病保险制度探索的方向符合国际医改大趋势
    大病保险制度目标有二个：一是提升城乡居民医疗保障程度，减轻人民群众大病医疗费用负担；二是提高医保经办效率，规范医疗行为，控制医药费用膨胀。为了实现第一个目标，筹资来源于基本医疗保险基金，由政府通过招投标方式向符合经营资质的保险公司购买大病保险，符合资格要求的参保人必须参加。为了实现第二个目标，由保险公司运营大病保险项目，以加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。可以说，我国大病保险制度改革走的是民营化与强制保险结合之路。
    与我国大病保险制度改革取向类似，当前国际基本医疗保障制度改革的主流方向，也是走市场与政府结合之路。到20世纪末，国际基本医疗保障制度主要有三种代表性模式：第一，政府主导模式，以英国为代表；第二，市场主导模式，以美国为代表；第三，社团主导模式，以德国代表。前者代表了政府主导的全民医保道路，后两者代表了民营化的医保道路，这里的民营化领域包括市场和社团。进入21世纪后，2007年德国颁布《法定健康保险强化竞争法》，2010年美国奥巴马医改法案被签署为法律， 2012年英国卡梅伦政府推动的《健康与社会医疗法案》获签成为法律，三个代表性国家的基本医保制度已不存在纯粹的政府主导或是纯粹的私人领域主导，而是二者有机结合，走民营化与强制性基本医保结合之路。
    二、大病保险现行制度不能满足民营化有效运作条件
    大病保险改革目标能否实现，取决于大病保险民营化能否有效运作。大病保险民营化有效运作，至少需要三个条件：其一，民营保险机构对医院（医生）的利益有重大影响，能够控制不合理医疗行为和费用。其二，参保人自由选择民营保险机构。其三，政府发挥培育市场/监管市场职能。现行制度不能满足民营化有效运作条件。
    （一）大病保险属性定位不当, 导致保险公司缺乏对医院利益的影响力。
    六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》指出，大病保险是对基本医疗保障的有益补充。然而，无论是从我国基本医疗保障制度的历史沿革还是从基本医疗保险的原理看，把大病保险定位为补充医保，理由似不充分。
    2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出：基本医疗保障体系应当“坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平”。我国建立新农合和城镇居民医保的几份标志性文件，包括国办发[2003]3 号文、国办发[2004]3 号文和国发[2007]20号文，都明确提出要坚持“大病统筹为主”的原则。按照上述政策精神，基本医疗保险本来应当保障大病，那么城乡居民大病保险无疑属于基本医疗保险范畴。
    从原理看，医疗保险是以多数人支付的小额保费赔付少数人遭遇的大额医药费损失，对于小病则无运用保险机制的必要，因为保险机制本身还附加有运作成本，这就是可保风险的大额损失原则，当然，是否大额损失应当以疾病治疗足以造成家庭经济困难为标准，我国是以个人年度累计负担的合规医药费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准。
    大病保险原本应该属于基本医疗保险，政策制定者没有沿用原有的政府部门经办基本医保格局，不是在原有体制内直接提高城乡居民医保的大病保险待遇，而是刻意把大病保险从城乡居民基本医保中剥离，赋予其补充医疗保险的属性。理解上述分离，只能从政策制定者的改革意图和贯彻改革意图的操作层面来理解。政策制定者的改革逻辑，是通过把大病保险定性为补充医保，以避开有关部门对大病保险民营化的反对，减轻改革阻力。
    由于我国大病保险被定位为补充医保，大病保险基金数额一般不超过职工医保基金与城乡居民医保基金总和的5％，在医院的收入来源中占比很低。保险公司作为大病保险的经办机构，缺乏对医院利益的影响力，无法单独与医院单独谈判大病保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准等。也正是由于定位为补充医保，大多数试点地区，保险公司不能实现与基本医保信息系统和医疗机构信息系统的对接，无法实时掌握相关诊疗数据，无权进行医疗巡查，游离于就医过程之外，只能依靠事后的报销审核，做的是出纳工作，难以对不合理医疗行为和费用进行过程监控，失去了作为专业化机构的作用。
    少数试点地区，例如广东湛江、江苏太仓等地保险公司借助政府力量，完善合署联合办公平台，组建专门的医疗巡查队伍，对患者行为进行监控，在一定程度上控制了小病大看、小病大养、虚假就医等不合理就医行为。但对医生诱导需求现象的控制力依然有限。
    （二）强制性制度变迁遭遇部门抵触，不利于政府发挥培育市场职能
    在民营化有效运作条件尚不具备、局部试点尚难言成功的情况下，国务院医改办2014年1月发文要求强制推行全国试点——尚未开展试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作。因此，从改革的推动方式上看，大病保险改革属于自上而下的强制性制度变迁。
    大病保险资金源于政府人力资源与社会保障部门（以下简称“人社部门”）管理的基本医保基金，根据我们对六省市调研，各地人社部门中相当大的比例（超过了70％）不愿意把基本医保基金的经办管理权让给保险公司。究其原因有两方面，一是基本医保基金经办管理权的丧失所带来的利益损失；二是思想上的抵触，认为无此必要。当部分地区人社部门对保险公司经办大病保险抱有抵触情绪，又负责操盘大病保险招标方案时，方案的科学性缺乏有效的保证。
    大病保险政策制定由全国医改办负责，政策的实施主要由人社部门负责，当政策实施部门的利益冲突问题尚未解决时，现行制度框架不利于政府发挥培育市场职能。
    （三）监管权限分割，不利于政府发挥市场监管职能
    全国医改办虽然负责大病保险政策目标制定，但无权对定点医院和保险公司进行监督，难以对保险公司介入医疗管理提供有力支持。另外，大病保险对医院的监管，涉及人社部门和卫生行政部门，需要整合两部门的力量，但现在看来，让相关部门达成共识、步调一致的推进改革并非易事。
    2013年，原由国家发改委承担的国务院医改办职责，划入国家卫计委。而近年来，人社部与卫计委两部委之间由谁来管理“大医保”博弈不断，城镇职工医保、城镇居民医保、新农合的管理职责难以整合。
    （四）政府向保险公司集中采购，参保人不能自由选择经办机构。由政府部门购买大病保险，无法形成医疗消费者制衡民营保险机构，民营保险机构制衡医疗机构的良性竞争局面,有违民营化初衷。另外，各地政府部门没有公布对费率招标的测算依据，更不用说对所选定的招标方案举行公众和其他部门参加的听证会，暗箱操作使得医疗消费者失去了表达自身意愿的机会。
    五、优化改革路径的几点建议
    (一)对改革的方向重新定位。
    大病保险应当回归基本医保属性，把大病保险改革定位为基本医保民营化改革的第一步。大病保险改革的远景，是与职工医保、城镇居民医保和新农合等三项基本医保合并，实现整个基本医保体系的民营化。
    (二)设立中国医改实验区，推动诱致性制度变迁，探索大病保险民营化的可复制模式
    申请中国医改实验区的地方政府，应当至少满足两个条件：愿意转变政府职能和向市场放权，并且具备一定的基本医保民营化试点经验。在广东湛江市政府支持下，从2007年9月开始，当地保险公司逐渐承担起经办“城乡居民基本医疗保险”、“城镇职工基本医疗保险”以及“城乡居民大病保险”职能，并与人社部门一体化合署办公。建议允许湛江市设立中国医改实验区，允许当地政府探索打破部门分割，成立基本医疗管理综合办公室，引导保险公司对医院实施精细化管理，尝试推行总额预付管理，探索按病种分组付费DRG，以及和医院谈判诊疗路径。探索出保险公司规范医疗行为并控制医疗费用的可复制模式，为中国医改闯出新路。尝试引入健康保险交易所作为大病保险交易平台。健康保险交易所可以实现大病保险民营化与强制保险的结合，提供多家保险机构和多层次大病保险计划供参保人选择。
    在鼓励大病保险民营化的同时，不搞一刀切。当务之急是先探索出大病保险民营化的成功模式，不可急于强行铺开全国试点。当地政府人社部门不愿意保险公司经办的，可以由人社部门自己经办大病保险。
    (三)完善顶层领导体制
    大病保险制度改革，涉及人社、卫生、财政等多部门权力或利益，需要更高层面的协调。随着大病保险制度改革不断推进，对部门利益的触及将越来越深，建议在中央全面深化改革领导小组下设医改办公室，与国务院医改办合并，统筹考虑包括大病保险在内的医改战略、战役、战斗层面的问题，抓好政策落实和目标管理。