巨会侠、刘务泉：附加医疗险：商业保险经营之痛(1月29日)

    附加医疗保险是商业寿险公司经营的一个附加险种，其目的是为了增加客户的医疗保障，弥补寿险、重大疾病保险的不足。然而在现实的经营中，保险公司盈利很少，大部分公司连年亏损。
    亏损的主要原因
    住院病人成倍增长。医院为了追求效益，扩大收入，在对住院病人的筛选上不采用规范化的医疗标准，如果参加保险就尽可能动员患者住院。据不完全统计，某保险公司附加医疗保险所承保的客户中，近两年的住院理赔人数达到近20%左右，和往年相比成倍增长。
    保险公司对医院的管理没有约束力。社会保险对医疗机构有一定的制约机制，医院先看病，最后与医保机构结算，不属于住院指定的疾病，医保不予结算。每类疾病的治疗费用，医保根据实际情况都规定有最高限额，超额部分由医院自行承担。而商业保险在管理上对医院缺乏有效的控制手段。
    住院医疗费用大幅度提高。目前，附加医疗险的费率远不及住院医疗费用上升幅度。有数字表明：2002年9月份以后，某省统一对医院临床诊疗及综合医疗服务价格进行了大幅度的改革调整。以前医院临床诊疗性费用很低，调整后诊疗费用是根据医院级别确定相应的费用标准。改革后临床诊疗类项目价格基本提高了900%左右。如胆囊切除术手术费涨幅达800%—1091%。检查、护理、治疗费基本提高了100%左右，平均住院费用提高了100%—300%左右，而保险公司附加医疗保险的费率远远低于医疗费上涨幅度。
    附加医疗保险条款缺陷。目前，保险公司开办的附加险一般为一年期，多属不保证续保条款的附加医疗保险。由于附加医疗保险为短期合同，一年期满后保险公司对被保险人的身体状况重新进行评估，对既往有理赔的客户，在核保过程中要求对慢性且易反复发作的相对独立的疾病采取部位或疾病剔除，对比较严重的对全身各系统有影响的疾病进行终止续保。这种做法客户不理解，意见比较大。
    从业人员不诚信。投保时业务员本应该履行自己的职责，引导客户如实告知，但个别业务员风险意识差，只考虑自己的业绩，淡化了告知的重要性，导致客户未如实告知。结果发生理赔后，调查人员一旦查到未如实告知的证据，就有可能给予拒赔，致使客户反感，出现保险纠纷。
    几点建议
    商业医疗保险产品必须满足客户的保险需求。目前商业医疗保险绝大部分为短期不保证续保的条款合同，客户真正需要的是长期性医疗保障，而不是身体健康时有保障，患病后就可能失去保障的合同，所以开发长期性医疗保险或保证续保的短期医疗保险迫在眉捷。
    加强诚信服务建设。最大诚信原则是保险合同的四大基本原则之一，保险合同本身就是一份诚信合同，保险人首先要讲诚信。保险公司应加强对保险代理人进行保险知识、法律、法规及职业道德等方面的严格培训，认真考核，合格后才能上岗，从整体上提高保险代理人的专业水平及自身素质，树立起良好的社会形象。
    医疗保险费率市场化。目前附加医疗保险亏损的主要原因是费率与医疗市场变化不相适应。现在多数保险公司使用的条款，费率仅2004年4月份上调了一次，但医疗保险的费率增长明显低于社会医疗市场费用的涨幅，这可能是医疗保险赔付率居高不下的主要原因，所以要防范医疗险的经营风险，就必须提高风险监控的能力和水平，使保险费率及时适应医疗市场的变化。
    对定点医院实行有效监管。保险公司要加强与定点医院合作，监督医疗费用支出的合理性和必要性。在现行条件下，首先对住院代表应进行业务培训，充分发挥住院代表的作用，从源头抓起，加强住院跟踪管理，挤出住院费用中的水分。另外考虑与社保合作，共同管理医院，达到相互制约，并积极探索与医疗服务机构建立利益同盟的新思路，达到保险公司、医院和客户的三方共赢。