朱恒鹏：创新、医改与中国经济社会转型

    关键词：朱恒鹏    医疗改革  创新  经济社会转型
    2015年11月21日，中国社会科学论坛（2015?经济学）——“互联网医疗新纪元：价值探寻与生态重构”在北京湖南大厦召开。论坛由中国社会科学院学部主席团主办，中国社会科学院经济研究所、中国社会科学院公共政策研究中心承办。
    中国社科院经济所副所长、公共政策中心主任朱恒鹏在论坛上发表题为“创新、医改与中国经济社会转型”的演讲。
    与此前就医改讨论医改不同，本次论坛试图从公共治理的角度来探讨中国医改的新可能。朱恒鹏在演讲中强调，中国经济社会转型已是必然，医疗服务需求结构变化可以看作当下社会发展的缩影，而医改多年的矛盾，实际是转型期供需资源不能匹配带来的冲突，互联网医疗，恰恰带来了弯道超车新机遇，也给公共治理转型提出了更为明确的改革需求。以下为朱恒鹏演讲的主要内容：
    在中国，医改不是一个专业领域的小事，而是整个社会经济转型的大事。它不仅仅是解决看病难、看病贵的问题。一方面，医改是民生大事，让大家活得更好，劳动力质量更高，本身就不是一个小事；更重要的是，中国的医疗体制不只是医疗领域的问题，还涉及到更大的制度背景。比如说，从组织形式上讲，我们的医疗机构是事业单位，所以医改既是事业单位制度改革，医生人力资源制度改革又涉及到人事制度的改革，医疗体制改革又是社会治理模式改革，所以从这个角度讲，医改创新就和社会创新联系起来。
    一、需求结构的转型与中等收入陷阱
    中国发展正面临转型，  在过去三十年，不带偏见的人都会看到物质生产和生活水平的极大提高，但是到了08年或者13年以后开始不一样了，所有的制造业都出现产能过剩。另一方面，2014年中国人均GDP超过7000美元，进入中等收入需求转型阶段，商品和服务多样性、差异性需求越来突出。
    我们现在的医患冲突愈演愈烈，问题何在？公立医院及体制内医生总是把责任归咎到患者身上，坦率地讲，认为客户有错的理念本身就是落伍的思想，你也别指望教育患者、教育消费者。简单来说，医患矛盾的根源就是患者日益增长的对医疗品质的需求与公立医疗系统落后的医疗品质、无视患者的个性化需求、无视患者的合理需求之间的冲突，正如人民日报所言，这是公立医院对患者的“傲慢和冷漠”。比方说，今天的患者的医疗需求不仅仅是安全，还要隐私权等等，而现在大部分公立医院的医生和院长还拒绝承认医疗是个服务行业。
    漠视这种消费需求转型必然陷入中等收入陷阱。“中国制造”擅长大规模标准化生产，但是无法满足个性化、差异化需求。现实情况是，规模经济效应明显减少。制造业“集中化、标准化、规模化、通用化”效应大大弱化，后续增长乏力。
    因此，我们必须创新，建立消费引导型的经济；而现在中产阶级开始要求个性化的产品，要想抓住转型的机会进一步提升制造业水平意味着我们的个性化、差异化产品设计的能力必须要大大提高。这个时候就需要发展现代服务业，全球范围内高端制造业国家一定具备发达服务业,这就说明服务业和制造业其实是互补的，只有发达的现代服务业，才有发达的制造业。
    举一个最简单的例子，制药行业是典型的制造业。但在美国，在药品的零售价中，真正的制造业的价值很低。如果药品市场价为一百美元，在美国，生产环节的费用甚至不到一美元，其余百分之二三十是研发价值，百分之二三十是营销费用，还有其他一部分是品牌维护等环节:制造业一百美元的产值，80%实际上是现代服务业创造的价值。
    二、现代服务业发展的困境：人力资源短缺
    因此，中国必须转向大力发展现代服务业，而现代服务业的发展依赖于充沛的人力资源。处于工业主导增长向服务业主导增长转型门槛的中国经济,几乎完全由初等和中等教育程度的劳动力支撑，人力资本的短缺已经成为中国经济转型的重要障碍。
    根据2010年的数据，我国拥有高等教育学历的人群比例还不到6%，相当于日本和韩国1970年的水平；而日本和韩国今天，有接近40%到50%的劳动力受过高等教育。现在，中国要以6%的高等教育人力资本实现上述这个转型，人力资本的短缺已经极为突出。
    更可惜的是，有限的受过高等教育的人还没有充分发挥作用。现代服务业，即人力资本密集型服务业，分布于教科文卫等事业单位、及通讯、金融、交通等公共服务部门。这些行政垄断部门吸引了大部分高层次人力资本,却又不能提供较高的生产效率。现在我们希望转型，就必须要让这群本来占比重就不高的受过系统高等教育的人力资本从体制内出来创造更大价值，而不是耗死在没有意义的写论文和争相平庸化上。
      三、互联网时代的社会单元重组：去组织化&再组织化
    现代服务业的发展要求知识生产—消费共同体的支撑，知识生产者和消费者的角色可以随时转变。这种知识和消费互动，要求异质性的社会网络，需要社会各方广泛的参与、合作，但这和我们传统的行政层级制的单位管控体制相冲突。
    我们传统上缺少这种社会网络化共同体，而互联网的出现带来了难得的机会。在过去，我们超越单位建立一个创新型的社群或平台是非常困难的。但是现在，相信在座大家都有微信，都有微信群，微信群里有很多跟你谈的非常投缘的人，经常交流会让你产生灵感的火花，这就是互联网促成了知识生产—消费共同体，这种社会化网络共同体中交流带来的社会知识的创新和共享意义巨大，作用巨大，这正是中国形成创新型社会，实现经济继续高速发展，和社会转型弯道超车的难得机遇。
    这种社会化网络的关键在于社会信任。当大家在没有行政层级制领导制约，互相信任，平等交往的过程中，提供真实的信息和数据，发表真实的想法，使得交流很方便，这是社会转型很重要的一点。但是现在，我们社会很明显的情况是，个体之间普遍缺乏社会信任，个体之间信誉只能依靠单位背书，从而在公共服务的提供上集体性的要求强化政府管制。但是缺乏社会信任导致的管制强化往往带来腐败，从而形成恶性循环，医疗领域就是个非常典型的例子。
    那么，社会信任如何建立？社会化服务如何形成？在这个过程中，社会治理就面临转型。传统的中心层级制的管理模式恐怕难以适应转型需求，我们需要从体制内释放人才，但是如何发挥创造性，又能够保持健康有序，奠基于个人声誉和社群声誉基础上的社会信任如何构建，都是需要认真研究的问题。
    在“ 互联网”和“互联网 ”的过程中，有一个问题值得认真思考。互联网极大降低了信息不对称，降低了管理成本，所以是利用互联网加强对这个社会的管控，所谓有了互联网，计划经济就具备了可行性，还是利用互联网形成社会化网络，实现马克思所讲的“每个人的自由发展是一切人的自由发展的条件”，是两种截然不同的观念和社会治理转型路径，选择哪一个路径将导致截然不同的发展路径。
    四、“互联网 ”为突破医改困局提供可能
    再回到医疗上。中国的看病难、看病贵有自己的特殊原因，就是大病、小病都去三甲医院看，稀缺的专家80%的精力看不该看的病人。政府意识到这个问题后，提出要建立分级诊疗体系。其实“分级”这个理念不对，一听分级，对于中国人来说就是分行政等级、优劣等级，基层是低等的、低水平的，社区的医生水平低，患者不可能认可，不可能愿意去社区。
    其实分级是不对的，我们缺乏的是社会网络化的分工协作体系。原因在于政府高度管制，我们没法建立丰富多彩的医疗服务模式和业态，只能把医疗机构行政化分成三级，一级看小病，二级住院小病，三级疑难杂症，但是患者的需求却远没有这么简单。政府提出了一个方案，基层的医保报销比例提高，我们调研发现没有效果，人们还是不愿意去基层看病。
    因此，行政强制措施是无法促成有效的分工协作体系的，唯一的办法是引导医生走出公立医院，好医生去了社区，开了诊所，患者自然就去了。十七大中央就明确提出医药分开。但是既有的利益格局和激励机制未被打破，直到现在三甲医院也不愿意剥离门诊药房，医药分开毫无进展。
    现在，“互联网 ”给我们带来了突破困境、最终实现弯道超车的可能，简单来说，在政策设计上有以下三个突破点。第一，放开处方药网上销售，使得电商给患者送药上门合法。第二，放开医生互联网诊疗，允许网上诊断和处方外流。第三，医保向网上诊断医生支付诊疗费(医事药事服务费),目录内药物网上购买医保报销。
    三个政策一叠加，数百万医生纷纷就会把处方释放到网上，有资质的医药电商能够安全、高效、低成本给患者送药，医院的门诊和药房急剧萎缩，配套人事制度改革，医生人力资源释放，这样就形成了丰富多彩的医疗服务分工协作体系。放开医生自由执业也就可以极大地释放医生的创造力。
    最后我讲一下关于监管思路的改变。医疗行业需要质量安全监管，传统体制无法直接监管到每个医生个体，所以采政府取中心化网络的、也就是行政层级化的管理模式，通过管机构也就是单位然后让机构来管个人。在互联网时代，监管到个人没有什么难度，医生的执业资格证书以及所有的活动都可以在网上低成本甚至无成本披露和查阅，患者可以很简单地看到这一点，在这种情况下，已经很大程度上不需要再通过管机构（单位）来实现对个体的监管，更不需要通过单位来约束束缚个人了。此外，对于疑难杂症的诊疗和常见疾病的标准化诊疗是非常不同的，在操作中也要注意选择不同的监管思路。
    延伸阅读：
    财新网微信公众号11月23日发表的记者刘佳英的文章说，朱恒鹏认为，中国医改不仅仅是医疗卫生体制改革，还“涉及到更大的背景”，即事业单位改革、人事制度改革、政府监管思路的转变，从这个角度看，医改的意义超越医改本身
    财新文章指出，医疗卫生体制改革，事关中国13.68亿人口的生命健康，数十年间，政府围绕“医药分开”“分级诊疗”等目标陆续出台多项文件，依然没能啃下这块“硬骨头”。近日，中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏给中国医改做了“诊断”，声称中国医改难在医生大多是国家“干部”，受政府高度管制，而医患冲突的根源则为，落后的公立医疗系统无法满足患者日益个性化的医疗需求。
    “最近两年已经有很大的疲惫感”，“和这些体制内的决策者、院长、医生讨论问题的时候，任何一个改革方法大家都说行不通，做不到，说起现状来，大家有好多不满。”在11月21日举办的中国社科院互联网医疗论坛上，朱恒鹏首先用“暮气”一词，描述他多年来对医改的观察及自身感受。
    在政府层面，自中共中央十八届三中全会召开以来，改革“深水区”的说法亦频频出现在政府发言及舆论之中。更早之前，时任发改委副主任、医改办主任的孙志刚在2013年3月14日的记者会上，即公开表示，“当前医改已经进入深水区，正如逆水行舟，不进则退”。
    时值“十二五”收官之年，下一个五年中国医改仍有可能接着在“深水区”挣扎。目前，学界普遍认为，医改推行多年，药品、医保制度都有改革，只有公立医院改革难见进展，而这正是医改的关键，也是医改“深水区”，公立医院改不了，药品、医保制度的改革难以为继。朱恒鹏即指出，“患者日益增长对医疗品质的需求，与我们公立医疗系统落后的医疗品质，无视患者的个性化需求，无视患者的合理需求之间的冲突”，是医患冲突的根源。
    朱恒鹏解释称，改革开放三十年，凭借劳动力的数量优势，中国制造业发展迅速，社会物质水平有了大幅度提升，但到2008年，重化工业开始产能过剩，中国人的消费需求也开始转型，“这是一个谁都挡不住的转型”。
    “今天的医疗需求是什么？我要的不仅仅是安全，还要隐私权等等”。以妇产科为例，朱恒鹏表示，上世纪四五十年代，中国婴儿死亡率还很高，大家只要求“母子平安”，但现代女性还要求“隐私、无痛、择期”，“所以当一个公立医院仅仅回答对年轻夫妻说保母子平安”，这对他们是不够的。
    医疗需求的转型，要求中国医疗卫生体制给予“回应”。朱恒鹏认为，要满足公众个性化的医疗需求，只能不断地创新，但在中国，医生不仅仅是专业人员，还是事业单位的“干部”。“体制内的两种身份，一种是干部，一种是工人，干部这条路是通的，工人身份是走不通，薪酬制度、养老金也不一样”，这限制了医改的活力和创新。
    对此，朱恒鹏曾告诉财新记者，如今政府鼓励社会资本办医，不失为满足公众多样化医疗需求的有效途径，但    社会资本真正办医时，还是面临医生人才不足的困境，而目前政府用行政手段强制推行分级诊疗，之所以收效甚微，也和医生的“单位人”身份有关。“引导医生出来，好医生去了社区，好医生开了诊所，患者自然就去了”，“医生人力资源的释放，是我们改革的关键”。朱恒鹏在11月21日举办的论坛上表示。
    这不是朱恒鹏第一次提出改革公立医院人事制度的主张。在这之前，朱恒鹏和学界、业界的诸多人士就屡次呼吁，让医生自由执业，把医生从“单位人”变成“社会人”。在朱恒鹏看来，政府对医疗行业的监管思路一直是“管单位的资质，由单位管个人”，“这种监管在传统社会是有合理性的”，但随着社会转型，现代服务业的发展，“超越单位建立社群、团体、平台”，“建立社会化网络”显得尤为重要。
    “我们其实是管住医生资质，建立强制公开制度，剩下交给市场竞争就可以了”，朱恒鹏认为，中国公立医院是事业单位，中国医改不仅仅是医疗卫生体制改革，还“涉及到更大的背景”，即事业单位改革、人事制度改革、政府监管思路的转变。
    从上述角度出发，朱恒鹏认为，医生一旦变成“社会人”，医改的意义将超越医改本身。朱恒鹏解释称，中国正面临“中等收入陷阱”，历史上跨越“中等收入陷阱”的国家其劳动力的教育程度普遍较高，但中国高等教育学历人群占比极低，且在有限的全日制大学生中，相当一部分去了事业单位和处于垄断地位的国有企业，“他们的创造力没有得到极大的发展”；政府若能在医改的同时推进事业单位和人事制度改革，将对社会产生重大影响。
    （转自中国社科院公共政策中心微信号）