朱恒鹏：分级诊疗现状、政策和可行路径

来 源：中国社会科学院经济研究所
    2015年10月24日，在微医集团主办的以“互联网分级诊疗”为主题的“互联网医疗先锋沙龙”上，中国社会科学院经济研究所副所长，公共政策研究中心主任朱恒鹏发表题目为《分级诊疗现状、政策和可行路径》的演讲。朱恒鹏在演讲中揭示了中国医疗体制的痛点，分析了现行政策的问题，认为医患冲突不能怨患者。同时，还分别对互联网医疗困境在制度、观念、利益、路径四个方面产生的壁垒进行了解析。以下为演讲的精彩内容：
    关键词：朱恒鹏    以医疗体制    医改    分级诊疗    互联网医疗
     中国医疗体制痛点
     看病难和贵毫无争议，不要看网上有些医生讲中国看病不难也不贵，但老百姓的认知不是这样的，中国的看病难和贵有普遍特征，也有国际的普遍规律。看病贵对中国来说有一个永远通过医疗体制改革解决不了的问题，只能通过其它渠道解决，比如经济发展。中国的人均收入是美国的1／7不到，但咱们用的CT、核磁和肿瘤用药和他们都是一样的，怎么能不贵？
     中国看病难和贵有自己独特的特征，这就是分级诊疗，到社区看病不难，到民营医院看病不难，看病是到协和难，到积水潭难，到宣武难，到天坛难。而且我们不但大病去医院，小病也去，北京的孩子打篮球扭伤了脚都要去积水潭或者北医三院，当然了，那么小的病到最好的医院看不但难，也贵，这是毫无疑问的。
     我们没有一流的全科医生，所以你尽管是个小病，也可能是重病，所以挂哪个科只能去蒙，挂错了再换，这就是医患错配，本来一流专家就少，结果70％看的还不是他所擅长的，一个一流专家一天看200个号，最后叹息说最多有30个是需要我看的，其中60％不是我的专业，20％虽然是我的专业，但不需要我这样的大专家看，这就是因为我们没有分级诊疗。
     很多人认为没有分级诊疗是因为没有全科诊所，没有一流的全科医生，这个理解只对了一部分。另一个问题也很明显，咱们不仅没有好的全科，专科也没有好的分工体系，不管什么病都去三甲医院，这就导致三甲医院不断扩张，好的医生也都集中到了三甲医院，患者自然也跟着去了。
     三甲医院如此强势，怎么可能变革？但现在三甲医院院长仍然告诉你床位不够用，不得不扩建。今年我进行全国调研，到处是三甲医院扩张，一群不懂医疗市场的社会资本，也都纷纷拿着重金要建大医院，500张床位都不好意思，怎么也要1000张。前几天有个房地产老板请我去给他站台，告诉我到2017年至少要建十多家医院，然后再过两年就上市。我说你以为这是开馒头铺呢，他说我请了美国的团队，大医院的院长。我说没用，他很生气，我说三年后你会再请我的。
     一个绝望中的希望是，北京和全国不一样，全国医保统筹资金中65％-75％用于住院，只有30％用于门诊，北京的住院率只有6％，全国平均住院率有15％，好多城镇职工住院率达到25％，北京城镇职工住院率只有6％。所以北京对住院管的很严，北京的医保统筹资金65％用于门诊，让我们绝望的是，门诊中有88％去了医院，特别去三甲医院，那个微弱的希望是，北京在严格控制住院的情况下门诊指数占比开始增加，而门诊恰恰是现在分级诊疗和社会资本应该抓住的机会。
    医改深水区深在哪里
     我告诉大家现行政策的问题。1、降低药品和医用耗材价格（取消药品加成）；2、理顺医疗服务价格；3、落实政府投入责任；4、医保支付方式改革；5、建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度；6、完善法人治理机制，院长职业化：社会生于机制 法制；7、社会资本办医 鼓励社会资本参与公立医院改革改制；8、建立分级诊疗体系。
     这八项政策除了第8个是今年新的，第4、5个算是2009年以后的，其它的政策1997年的医疗文件就有，从97年党中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的决定到今年出台的一系列的医疗文件没有什么新意，这些政策为什么行不通？有几个问题。
     第一个问题是最明显的，错把目标当成手段。降低药品价格、费用，实行医药分开，这是改革目标，不能作为改革手段。而97年到现在，甚至到2017年，一个错误是一直以打压药品作为手段，18年，在医改中药改路程上毫无进展，一点成就都没有，不但没有，反而越来越恶劣，它只反映了一点，方向错了。道理很简单，我们10多个部委用了18年一个小小的药价没降下来，不能说政府无能，只能说方向不对。
     第二个问题，这8个（政策）要完成先别说本身工具方向有问题，即便没问题，这八项完成需要十多个部委心往一处想，劲往一处使，大家要领会这个事是做不到的。好多人说怎么一个药价都解决不了，要是自己当总理早就解决了，我说过我上高中时也是这个感觉，现在不这么想了。
    医患冲突不能怨患者
     过去十年三甲医院发展的很好，医疗行业非常好，不是院长有能力，现在很多三甲医院院长都认为自己很有本事，这种院长比比皆是，但其实不是因为他有本事，是因为2003年到2013年的形势太好了，谁去当院长都能达到每年平均20％的增速。
    为什么？2003年到2013年，中国人的收入高速增长，然后就开始关注健康了，所以医疗需求急剧释放，中国医疗需求释放的第一个原因是大家开始有钱了。有人说是政府的功劳，医保普及了，别扯了，外地跑到北京来看病住院的人，即便有医保能报30％就不错了，当然也有人能报80％，那是个别现象，是违规甚至违法的。所以到奔着301或协和来看病的基本没指望医保报销。
     第二个现在经济形势已经很差了，政府也没钱了，医保已经吃空了，我们现在的住院率由4％到25％，没钱了，但是胃口养起来了。还有一个，老百姓开始刁了，为什么医患冲突很激烈？原因很多，我说一个最简单的，社会主义的基本矛盾是什么？落后的生产力与人民日益增长的物质文化需求之间的矛盾。为什么医患冲突？就是这个原因。
     今天的患者要的不仅仅是质量，是安全，还要服务态度好，还要隐私权等等。而我们的医生现在满脑子还是惯性思维，只要我的技术、质量没问题你就不该对我有意见，认为现在的患者太坏了，道德水平下滑，把医患冲突的原因归结于患者，这样的医生你赶紧学习，如果不学习你会被淘汰的。凡是认为医疗服务不是一项交易的也赶紧学习，不然也会落伍的。中国人已经到了跑到日本买马桶盖的时代了，你还告诉我只要技术和质量没问题就不该对我有意见，你这还生活在老奶奶的时代。
     公立医院没有服务意识和服务能力，每次医患冲突出来，医生一边倒的说怨患者，凡是把责任归咎于患者的说客气点是落伍了，说的不客气是没脑子，医患冲突99％是怨医院和医生，包括杀医事件也怨医院。让自己的员工暴露在这么危险的情况下，出了问题还没法解决，这是院长的责任。当然，我要讲的不是这个，是患者对品质要求越来越高，患者也越来越有知识，以前医生告诉你什么就是什么，现在大家都上网去查了。
     所以美国提出决定一个国家医疗体系好坏的三要素：就医方便性、费用合理性、可信任性。中国也开始到了这个时代了，我稍微解释下第一条。互联网发展的一个困境是医生不愿意流动，医生不愿意流动的原因有好多，一个很重要的原因是养老金。
     在今年7月之前，一个46岁的医生在公立医院是不敢出来的，一旦辞职就没养老金了，现行有事业编的医生养老金比民营医院高很多，比如广州，一个民营医院主任退休金只有四千多，而区医院主任退休金能拿到七千，市医院主任退休金能拿九千，省医院主任退休金能拿到一万一，所以公立医院的编制和级别对退休金影响太大了。这个退休金有两个前提条件。第一，必须是公立医院编制内才可以。第二，你必须一直在公立医院，直到退休，不能离开，离开公立医院，丢掉事业编，你就没有退休金了。
     但是今年1月14号国务院发了《机关事业单位工作人员养老保险制度改革的决定》，改掉了这个制度，所以现在流动出来养老金就没有问题了，职称也没那么重要了，这很关键，但现在99％的医生不知道这个政策，99％的院长也不了解这个政策。
     分级诊疗应该怎么做？想想医生喜欢什么，想想患者喜欢什么，然后去投其所好。患者喜欢什么？可靠的医生在身边，谁都不愿跋山涉水来北京。医生喜欢什么？医生有好多需求，但是他不好意思说的是在哪里挣钱多就愿意去哪里，这是要点。第一，挣钱多，第二，钱要合法，第三，还要受尊重，找到这个你就知道怎么办了。
     互联网医疗困境
     互联网来了以后，中国开始赶英超美了，原因很简单，因为我们基础很烂，没有可甩的包袱，可以跨越式发展。但互联网医疗也有好多困境，壁垒很多，我重点讲制度、观念、利益、路径。
     制度方面，人事部门认为医生作为人才要管住，卫生部门认为医生作为救死扶伤的队伍也要管住，其实观点都不值得一驳。人事部门有观念的壁垒，也有利益壁垒，我们调研很多地方，发现事业编制是可以卖的，能卖20－30万一个，而事业编制这个东西和牌照一样，可以凭空造的，这样的利益一般不会轻易放。要自由执业，放弃事业编制，利益之外很多人就是观念问题，但还有路径的问题，在笼子里住惯了，打开笼子不愿意出来，出来不知道怎么办。
     中国是认庙不认医生的，这是体制形成的传统，虽然大医院确实总体水平不错，但滥竽充数的也不少，这是互联网医疗的机会。互联网的特征是塑造个人品牌容易，过去没有十年奋斗成不了名，另一个好处是败坏名声也容易，所以互联网带来的很大的好处是处处是好人，水平高、自律、品德高的，成名容易。
     互联网医疗现在市场认可不高，我认为不是老百姓不愿意付钱，是没有一个可行的模式。以我个人为例，我是公费医疗，尽管我看病免费，但我也要排队，住院不花钱，但排不上病床，如果有人告诉我有多花点钱不用排队的地方，我肯定去。
     互联网医疗靠大家，第一还是要技术，第二舆论引导，第三形势倒逼。当财政没钱的时候，真正的改革就会到来。第四，要做出老百姓非常喜欢的产品，领导们也就认可了，不能说只要放开政策就能探索出方式来，所以干不好不能怨政府。
    来源：“医学界产业报道”微信号，2015年10月26日,http://www.vccoo.com/v/aaa0da?source=rss