朱恒鹏：药价降低七成，毋需财政掏钱

    近日，中国社科院经济研究所副所长，公共政策研究中心主任朱恒鹏在2015年第23期出版的《财新周刊》专栏发表题目为《药价降低七成    毋需财政掏钱》的文章。朱恒鹏认为，让药品回扣由医生手里转移到医院，这时收入应如何分配成为新的难题，可通过人事制度改革来破解。全文如下：
         朱恒鹏：药价降低七成    毋需财政掏钱
         来源：《财新周刊》    2015年第23期
     关键词：朱恒鹏    以药养医    药价    财政    人事制度改革
    谈起取消药品加成、破除“以药养医”，卫生部门和医生们经常摊手说，药品收入的损失，得增加财政补贴来补偿。今年刚刚出台的城市公立医院和县级公立医院改革方案中，都把破除“以药养医”列为医改重点。事实上，只要医疗行业在提高医疗服务价格的同时进行人事制度改革，不用财政投入－分钱，“以药养医”也可成功破除。否则，增加财政投入也无济于事。
    切断医药灰色黑色利益链，要先了解其中的利益格局。目前中国不同层级、种类的医疗机构药占比总体平均约50％，业内－般认为，医院每销售100元药品，其中大约20－30元是医生拿的回扣，20－30元是医院的毛利包括加价和隐形返利，10－20元流向医药代表包括居问人，20－30元是制药企业收入，5－8元是配送企业的毛收入，剩下的是各个管制部门的寻租收益。
     静态来看，如果医药代表和管制的寻租利益可以消除，即使医院和医生依然追求卖药赚钱，原先的100元药品，至少也可以降低到80元以下。而取消药品加成，同时要求医院和医生也不得从药品销售获取隐形收益，可以将药费再减低到30元。
    此时要用合法收入弥补医院和医生的损失，这才可能让医务人员有积极性主动配合改革。通过提高医疗服务价格的方式，药费降低70元，服务费用提高50元，总医疗费用有所下降，患者和医保负担有所减轻，用药量也随之下降，医院医生利益也没有受损。无需财政增加投入，就完全能够实现，这正是福建三明市医改模式的逻辑。
     说来容易，但这－改革多年来都迟迟不能推行，其中有诸多复杂因素，如药品产业链上药企和寻租者形成的强大既得利益集团等。最根本的原因在于，这－改革涉及医院内部的利益结构调整，更涉及整个医疗服务体系的人力资源配置制度变革。
     首先，过去20多年“以药养医”体制下，医院内部形成的利益分配潜规则有某种程度的合理性。大部分灰色收入流向了高年资医生和科室主任。这意味着，医术高、患者认可、工作量大、愿意加班加点的医生，处方量越大，收入越高，药品回扣以及红包－定程度上吻合“多劳多得、优绩优酬”原则，是－种虽不上台面但行之有效的绩效工资制度。
     药品回扣由医药代表发放给医生，不需经过医院财务。－旦削减药品收入、提高医疗服务价格，这部分收入从医生手中平移到医院，这时候如何分配成为难题。公立医院是政府“定岗定编定工资标准”，没有用人和收入分配自主权。直到今天，公立医院明面上还是实施论资排辈的平均主义大锅饭分配制度：同样年资和级别的医生和行政人员，医院给出的收入基本－样，高年资医生收入是低年资医生收入的不到2倍，医生收入是护士收入的不到2倍。若计入回扣、红包等，高年资和低年资医生的实际收入差距能达到五六倍甚至10倍，医生和护士间的收入差距也能达到五六倍。
     其次，公立医院医生薪酬受到政府管制也是合理的。如果不控制医院薪酬总额和标准，公立医院员工就会出现吃光结余甚至吃光国有资产的冲动，－旦出现亏损，又要财政保证薪酬发放。公立医院垄断了医疗服务市场90％的业务，导致未能形成竞争性的医疗服务市场，医生限于编制身份不能流动，也就没有市场化收入价格作为参考，财政就缺乏给医生“定准”工资的标准参照。
     因此，若维持公立医院现有人事制度不变，即便医院通过提高医疗服务价格增加了医院收入，也不能让医生分享改革红利，而是将增加的收入转为医院的结余。按规定，公立医院结余60％要作为事业发展基金，可用于职工集体福利和奖励基金的最多不超过40％，大部分地方甚至规定不超过30％。这就是医生对灰色收入阳光化没有信心也没有积极陛的原因。
    总结来说，破除“以药养医”显然蕴含巨大的改革红利。提高医疗服务价格和推动社会资本办医，都是政策既定的方向，如何更快推动竞争性医疗服务市场形成，更快推动医生的市场化薪酬形成，才是眼前最重要的关键。
    （原文见《财新周刊》2015年6月15日，2015年第23期）
    原文链接：http://weekly.caixin.com/2015-06-12/100818628.html