朱恒鹏：付钱给医生的历史面面观（二）

    来源：朱恒鹏笔谈；时间：2018年3月14日
    在公号前文（http://ie.cass.cn/scholars/opinions_essays_interviews/201803/t20180313_3873986.html）中，我们谈了在医保出现之前，医生看人收钱，患者没的选择，也不可能控费。当医疗费快速上涨，大家都希望分散风险，因此医疗保险应运而生。医保不但付钱，而且帮万千患者管起了账。
    账房先生不好做，钱怎么掏才能让医患双方都欣然接受，是门大学问。不同历史时期，各国人民的“账房先生”们各有选择，各有探索。今日公号推文——付钱给医生的历史面面观（二），捋一捋医保掏钱姿势变化的过程与原因。
    　二　保险制度引入后：如何形成激励相容的支付机制
    （一）医疗保险出现的初期：按服务项目付费为主
    18、19世纪物理、化学、生物等科学技术的发展，极大促进了医疗技术和20世纪医院的发展，医生提供的服务种类日益增加，医生开始出现全科医生（家庭医生）和专科医生的分工，专科医生多集中在医院工作，医院成为集临床医疗、教学、科研于一体的机构。医院的类型也开始分化，出现营利性医院，如美国在19世纪末出现的营利性医院多为医生所有，实际上是医生执业行为的一种延伸，同时是公司制组织形式在医疗行业的体现。医疗技术的进步，使得医生和医院的声望得到很大提高，医生的主导权越来越大。与此同时，医疗保险在很多国家和地区也逐渐开始产生和发展。从欧美等国发展经验看，在没有政府介入的情况下，医疗服务供方和需方的诉求推动，自发催生出适宜的医疗保险模式，政府的介入使得医疗保险走向普及化和法治化。
    在美国，早期的医疗保险产生于20世纪初的西部和南部地区，由医生和诊所主导，保险对象主要是当地的产业工人和农民，被称为“预付式团体诊疗模式”（Prepaid Medical Group Practices），即每人每年预交一份钱，患病后由签约医院和医生提供服务，这是美国管理式医疗（Managed Care）的雏形。后来，为了与众多预付团体诊疗展开竞争，由医院主导，民办非营利性医疗保险组织蓝十字和蓝盾异军突起，蓝十字补偿住院费用，蓝盾为外科和门诊提供保险。
    在英国，民众早在16世纪就开始自发组织互助会（friendly societies），每位成员缴纳一笔钱，任何一位成员在遭遇疾病等不测时都可从中获得补偿。至1911年英国颁布国民保险法案（National Insurance Act）之时，约3/4的人口都参与了自愿互助保险，其中大部分由友谊社提供。
    英美市场各自发展出来的预付式团体诊疗和友谊社的实质都是保险安排，差异只在于前者发端自供方也就是医生的创新，后者则是作为需方的居民自发组织互助的结果，这两种保险最初均没有政府的介入。德国医疗保险的出现过程也类似。
    19世纪末20世纪初，欧洲一些国家和地区开始为低收入产业工人建立互助基金和疾病基金，对医疗费用进行补偿。二战期间及之后，这些国家和地区陆续建立了全民性的医疗保险制度。在国际文献中，全民医疗保险的制度模式一般被分为三种，即（1）社会医疗保险（Social Health Insurance, SHI）；（2）全民公费医疗或译国民健康服务（National Health Service, NHS）；（3）全民健康保险（National Health Insurance）。在此过程中，一些国家保留了与公共医疗保险并存的私人保险机构，如澳大利亚；也有一些国家通过强制国民购买私人健康保险而实现全民医保，如瑞士。和欧洲各国不同，美国的社会医疗保险制度建立时间相对较晚，直到20世纪60年代约翰逊总统任期内才建立联邦老人医疗保险（Medicare），后又建立Meidcaid为低收入群体提供保障。但是其私人医疗保险非常发达，一般是作为福利由雇主向雇员提供。
    在医疗保险发展的初期，医疗保险一般都是按服务项目支付参保者发生的医疗费用。医生和医院依然保有自主定价权和诊治自主权，参保者也依然保留了就医自主选择权。保险机构根据实际发生的医疗费用，即采取按项目付费，对医生和医院进行给付。体现在患者一方，是相当慷慨的报销比例。据统计，在本世纪初，G7国家的平均报销比达72%，不包括美国则高达76%。
    显而易见，在按服务项目付费的机制下，医患双方均具有选择更多更好的医疗服务的激励，医生由此可以增加收入，患者则会得到更多对其来说廉价的优质服务。在保留医患双方自主诊疗权的情况下，这种支付模式必然导致严重的过度医疗，医疗保险肯定不敷使用。而且，这种支付方式还降低了医患双方进行健康预防和慢病管理的积极性。不过，虽然有这些弊端，保险经办方和医疗服务供方之间的矛盾也的确已开始显现，但由于这个阶段的疾病以感染性疾病为主，诊治过程简单，费用也不高；加之医疗技术比较落后，能够诊断和治疗的疾病很有限，因而总体医疗费用不高，双方冲突并不激烈。
    在医疗保险制度的推广普及的过程中，医疗技术进步加速、经济社会发展导致疾病谱变化和人口老龄化，几个方面因素叠加在一起，使得医疗需求和供给进一步膨胀，医疗费用快速上涨，按服务项目付费的弊端日趋明显，保险方和供方之间的冲突开始逐步加剧。
    （二）医疗保险制度发展阶段：总额预算的引入及其扭曲效应
    如上所述，在技术进步、疾病谱转变和老龄化背景下，按项目付费机制导致了医疗费用的快速膨胀和健康管理缺失。医保支付方式到了必须改变的阶段。从理论视角看，医疗保险制度的普及也必然导致医疗费用支付方式的根本性变化，传统市场上那种自主定价和按项目支付方式肯定不适用于医疗保险覆盖下的医疗费用支付。其中的逻辑非常直观明了：不管采取何种筹资方式，医保筹资水平均有一个上限，而保险本意导致的低自付费用会自然诱发参保者严重过度的医疗服务需求，供方则给予经济利益最大化考虑主动诱导和配合患者的过度需求，结果自然是医疗费用失控，严重超过医保筹资水平，因此医疗保险制度天然地要求设定医疗服务使用量上限，从而限定医疗费用上限和医保支付上限。这意味着，医保天然要求对医疗费用进行总额控制。如果限定了医保支付上限，如何保证服务使用不超过上限，最自然的方法是提高患者自付比率，以此引导患者控制需求。但是这一方法空间有限，自付比率过高就丧失了保险的本意。
    由于在诊疗项目和数量的选择中，天然的专业优势使得医生处于主导地位，因此，更为有效的医保支付方式应该是引导医生来主动控制患者的服务需求。这就意味着医保支付方式的改进方向是建立和医生及医院激励相容的激励机制，在这个机制下，将诊疗活动的选择权和控制权交给医生和医院，让医生和医院来引导患者。
    现实中医保支付方式的发展也是沿着这种理论推演路径演进的。
    20世纪70-90年代，实施全民医保的国家普遍采取了总额控制付费方式。通行的做法是对一个地区的医保支付上限确定总额，也有对单个医院设定支出上限的做法，这种方式简单明了，但也失之于粗暴，因为这种做法很容易导致医院推诿病人尤其是重病病人，以降低服务数量和质量为代价降低成本，导致患者满意度下降。
    而且，对医生的诊疗行为进行限制必然会引发医生和医院的不满和抗议。传统上，医生作为专业服务提供者，享有很强的诊疗自主裁量权，甚至这已经被医生（职业协会）认为是其天然的不可剥夺的职业特权，传统上医生也是收入和社会地位很高的职业群体。全民医保体制下，医保开始对医疗服务供给进行配给和限制，或者对医生和医院的收入上限进行限制，在工作量明显增加的情况下，收费能力和收入水平受到极大约束。医生群体开始被迫“戴着镣铐跳舞”，不满和反对显而易见。事实上，作为美国医生群体的代表美国医学会从一开始就反对医保制度，理由是医保限制了医生的天赋权利——自由裁量权，迄今为止，美国医学会仍然是反对建立全民医保制度的重要力量。而中国的医生群体，最近几年来也开始反对医保控费，道理就在这里。
    （三）医疗保险制度完善阶段：从总额控制转向有管理的竞争，管理式医疗的作用逐步显现
    从国际经验看，随着严格控费带来的负面效应逐渐显现，欧美国家开始从配给和控制转向更多元化的支付方式。在保险方引入竞争，发展管理式医疗，由医保发挥控费主导作用，美国是这方面的典型；在供方引入竞争机制和激励机制，如市场化改革，推动医疗服务购买方与提供方分离，推进公立医院改革，英国是这方面的典型。
    其中，管理式医疗的发展成效最为显著（Cutler，2002）。管理式医疗控费的主要机理是通过支付方式的引导，规范供方的诊疗行为，提高医疗资源配置效率。首先，保险方降低了支付给供方的价格。研究显示美国管理式医疗使一些高技术服务的价格下降了30%（Cutler et al.，2000），与其他国家依靠行政力量对医疗服务进行配给和限制以控制医疗费用不同，美国医疗服务价格下降是通过商业保险机构与供给方“讨价还价”实现的。其次，管理式医疗还通过打包付费方式对供方形成控费激励，使其减少非必需性服务，这些措施包括对全科医师实行按人头付费，对医院实施按天、按病种付费，以及对住院服务实施按疾病分组（DRGs）付费等。其中对全科医生（诊所）打包付费比如按人头付费，可以一定程度上激励其对签约参保者实施预防和健康管理，尽量减少和推迟参保人患病。美国凯撒医疗集团的重要管理方式之一便是加强疾病预防管理，倡导健康生活方式。2004年凯撒在北加利福尼亚设立“预防心脏病与中风”项目（Prevent Heart Attacks and Strokes Everyday，PHASE），提供预防心血管疾病发展的健康管理方法，例如通过动机性训练来改变吸烟、不健康饮食等高风险生活方式。通过对病人密集的教育和训练，该地区的吸烟率从2002年的12.2%下降到2005年的9.2%，中风死亡率下降了40%（Cutler，2002）。
    在美国医疗保险市场上，传统医疗费用保险在雇员保险中的市场份额不断缩小，管理式医疗的比重则不断提高。前者在20世纪80年代中期为75%，2000年已下降至个位数，而管理式医疗在20世纪末占比已超过80%。至2016年，传统的医疗费用保险已基本退出雇员保险市场，占比不超过1%。
    在此时期，美国政府主办的老人医疗保险（Medicare）的保险项目C为参保者提供了进入管理式医疗或HMOs的选择权。1990年到2000年，参与按人头付费项目的Medicare成员从130万增加到680万，Medicaid的管理医疗参与人数从230万增加至1880万（占比56%）。近几年，越来越多的州开始扩展Medicaid的管理式医疗参与范围。2015年有5个州扩大了地域范围、9个州增加了新参与人口、4个州要求强制参加，2016年实施这三类措施的州的个数分别为4个、8个和9个。
    管理式医疗的控费成效逐渐显现，从20世纪末开始，美国医疗支出增长率开始大幅降低，并一直保持下降趋势。除美国之外，德国在2007年推动疾病基金会之间、疾病基金会与商业健康保险机构之间公平竞争，并引入选择性合约制度（selective contract），允许各疾病基金会自由选择医疗服务机构，推动管理式医疗发展（阎建军，2013）。
    为激励医生提供质量和数量适宜的医疗服务，医保支付制度设计的关键之一是赋予医院和医生剩余索取权和剩余控制权，包括按人头、按床日、按病种以及按疾病诊断分组（DRGs）在内的打包支付方式均是这种机制。这种打包付费机制，一方面将超支风险从保险机构转移到医院和医生，另一方面也让他们享有剩余索取权和控制权，通俗讲就是“超支自担，结余归己”，这就形成了激励其控制服务使用和医疗费用的机制。
    （四）供方竞争十分关键
    必须强调的是，上述打包付费机制存在一个潜在的风险：医疗服务供给方有可能以降低医疗质量和必要的医疗服务数量为代价来降低成本，获取更多剩余。因此，在供方引入竞争十分必要。只有供方面临充分竞争，患者才有自由选择权，实现“用脚投票”。那些所提供的医疗服务质量和数量让患者更满意的医疗机构及医生才可争取到更多患者，才可能获得更多的医保支付。在这个过程中，供方的质量信号及其声誉成为患者进行选择的重要依据。
    对于主要由全科医生诊所完成的门诊业务，按人头付费这种打包付费机制还有一个积极的效果，就是激励全科医生通过维护签约参保者健康获益，而非通过多看病赚钱。值得注意的是，上述激励相容的支付机制能够有效发挥作用的一个条件是医保作为医疗服务购买方，也应该是竞争性的。极端情况下，如果只有一个垄断买方，就难以合理确定支付标准。在此情况下，往往只能采取并不科学、且会引起很多扭曲和抱怨的成本定价法。在保险方引入竞争也是很多国家的做法，如意大利1995年立法允许参保人脱离社会保险转而购买商业保险，德国从1993年开始允许参保人在竞争性的疾病基金会间自由选择。（后文待续）
    （文章原题为《医疗价格形成机制和医疗保险支付方式的历史演变—— 国际比较及对中国的启示》，发表于《国际经济评论》2018年第一期）
    关键词：朱恒鹏；医疗保险；供方；需方；保险方
    原文链接：http://mp.weixin.qq.com/s/cPW76pj0K39kCAWF4RiaAA