朱恒鹏：解决看病问题，不是政府单拼就行（四）

    来源：朱恒鹏笔谈；时间：2018年5月4日
    社会医保建立至今，期待它撬动医改的人不少，看中的，就是这来自第三方的制衡。可是政府包办下，医保的钱袋子有了，对公立医院的制约却不见效——亲戚家的熊孩子，不敢动真格管，也确实没资格管。
    可这样一来，效率损失了，也未见得有多公平，如何是好？今天的推文来支招。其实关键还在于政府找准定位，剩下的，交给专业人士就好。
    一　补需方：建立社会医疗保险制度
    医疗改革的一个思路是公立医院由财政养，同时低收费，降低百姓看病成本，这是卫生部的思路。另一个思路则正如高州医院的钟院长等人士所主张，也是我所赞同的思路，即建立社会（公共）医疗保险制度（social health insurance)，做到覆盖全民，解决民众“看病贵”难题，财政将原来对公立医院的补贴投到医保中。医保筹资方式是财政补贴和单位与个人缴费相结合，财政全额支付弱势群体的医保费用，并鼓励富人捐助。这就是所谓的“补需方”的方案。在这个方案中，把需方（患者）看得起病作为其基本权利，保证需方获得基本的医疗服务。成都医改的思路是需方福利化，供方市场化。供方市场化，即医疗行业、医疗机构市场化。
    如果我们关注社会保险理论，会对要建立社会医疗保险的理由有更深刻的认识。医疗服务是私人产品，商业医疗保险的合理性基本不需要论证，因为私人产品领域由民营机构介入，提供供给是有效率的。那么为什么在私人产品领域要建立社会医疗保险？
    这里有三种解释：一是社会医疗保险比商业医疗保险的效率高。分散的商业医疗保险行政成本高，微观经济学的激励理论和信息不对称问题中，有很多是用保险业作为案例或模型的基础的。保险行业面临着高昂的行政成本，这种行政成本不只体现在管理上，还包括应对逆向选择和道德风险的成本。很多学者在理论上提出，一个全国性的、统一的保险公司提供医疗保险优于让几百个商业保险公司来提供。我们更有理由相信，强制性的社会医疗保险比自愿加入的商业医疗保险更有效率。因为医疗保险有一个很大的特征，即逆向选择，医疗保险的交纳必须带有一定的强制性，而不能完全遵循自愿原则。如果按照自愿原则，人在年轻的时候由于身体健康普遍不愿意交纳医疗保险，等年纪稍大才会意识到医疗保险的重要性。这在美国就很典型，美国的大学生普遍不交纳医疗保险。
    第二个解释是基于公平的考虑，让每个人都看得起病。
    第三个解释来自于公共选择理论，由于大部分民众认为应该有社会医疗保险，并且它是财富、医疗和健康再分配的好方式，所以社会医疗保险就有其存在的价值和合理性。经济学的实证分析表明，效率和公平的考量在实践中证据不足，而公共选择理论对社会医疗保险存在价值的解释力是最强的。在比较欧洲和美国的情况时，我们会很明显地发现这一点。美国的全民医疗保险迟迟不能在国会通过，欧洲、加拿大在这方面就没有遇到类似的困难，美国选民中有很多人认为决定是否购买医疗保险是他的权利，因此不同意建立强制性的医疗保险。欧洲人却认为政府建立全民医疗保险的做法是对的。社会医疗保险抑或是公共医疗保险都需要政府的介入，这一点基本没有争议。
    二　社会医疗保险制度如何运行？
    对于那些由市场自发形成信息披露机制成本过高、周期过长的领域，政府的介入是需要的，但是政府介入的模式是什么？在社会医疗保险的政府介入模式上，社保部的想法是由社保部一家负责整个社会医疗保险的运行，政策制定、监管、筹资、付费全都干。那么政府的边界在哪里呢？是否由社保部一家将社会医疗保险的所有流程承担下来，就是公平并且有效率的呢？公平和效率是有关系的，在一些情况下无效率就没有公平。根据我调查的案例显示，一些地方的社保官员与公立医院勾结套取社保资金的现象，不敢说是普遍，但至少是存在着的。政府部门经办社保资金不一定是有效率的，如果其官员套取社保资金并放入自己的口袋，那么效率既失，公平也没有了。
    可以换个思路，由政府制定社会医疗保险的政策，确定出资标准和出资方式，并进行监管，由商业性保险公司经办社保业务。商业保险公司收取保险费用，确定付费方式。商业保险公司和医院谈判，以确定支付方式和对医院所提供的医疗服务提出质量要求，并监管医生、医院。政府可以与商业保险公司签订合同，确定居民的大病补偿率，这是可以进行测算的指标。例如将住院费用的实际补偿率确定为70%，那么一次医疗费用由医保支付70%，个人自行负担30%。商业保险公司利用自己的网络，包括借助银行网络，把社保资金收上来，设计付费方式并监管约束医生。在履行了让居民的医疗实际补偿率不低于70%的承诺后，剩下的就是商业保险公司的利润。在制度安排下，商业保险公司比政府部门在运营社会医疗保险时更有效率也更公平，因为营利性机构都高度关注成本，特别在充分竞争导致价格不能上抬的条件下，降低成本就成为赚钱的主要方式。私营机构对降低成本的积极性是很大的，当然前提是要有竞争。
    三　结语
    在此，我用药品价格管制和公立医院的政府监管模式这两个案例展示了现实中的政策制定和执行机制的情形。如果用经济学理论来确定政府的边界在哪里，市场的边界在哪里，我们会发现有很多问题的答案是清晰的，本文提到过的一些理论分析工具就可以解决这些问题。但是当我们将眼光转向现实，就会发现现实和理论的差距竟如此之大。我们的政策制定模式和执行模式恰恰不是经济学理论告诉我们的那样，但这不代表上面的分析没有意义。政府在一些问题上或许做得不对，或许做得不好，但这恰恰是我们今天在这里学习的价值。
    我希望大家在学习了思考这些问题之后，能拥有较清晰的思路和分析方法，使自己在将来制定政策时不会一开始就犯逻辑错误。第一个错误会带来后面一连串的错误，特别是政府现在的纠错机制很差的情况下。一个政策制定错了，往往又用新的错误纠正老的错误，到最后会出现很大的错误，以至于不得不用崩溃的方式来解决。在这个过程中，最初的错误可能源于缺乏理论和逻辑，而不一定是利益相关。这与很多公务员的经济学理论功底不扎实有关，而对于那些有志于做公务员的同学来说，今天把经济学功底打扎实，有助于你将来参加工作了少犯错误。（全文完）
    （本文为2010年中国社会科学院研究生院讲座整理稿。）
    关键词：朱恒鹏；社会医疗保险制度；药品价格管制；政府监管
    原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/hWUF0kbGNvw8BEQnGSU_Ww