朱恒鹏：出动六个美国医生看痔疮，是喜是悲？

    来源：朱恒鹏笔谈；时间：2018年9月7日
    美国无疑是世界上医疗最发达的国家。不过，随着国人在美国访问、生活的经验越来越多，关于美国医疗的批评也所在多有，比如贵、繁琐、还有折腾了半天却不开药“回家多喝水”等等。
    最近刷屏的《我在美国看痔疮》，应该说“不吹不黑”，写得非常客观。今天推文，谈谈该文点出了什么，也谈谈该文没点出的“奥秘”。
    近来一篇题为《我在美国看痔疮》的文章在朋友圈刷屏，作者看痔疮竟然经手了六个美国医生，不少朋友来问我对此有何评论。这篇文章写得比较客观，之所以说客观，是说作者以很平和的心态描述了自己作为一名中国医生在美国的就医经历，特别是对中美医疗服务过程的比较和感想。文章的缺憾之处是作者没有描述似乎也不太了解普通美国人的就医过程。点评如下。
    首先说明一点，作者很典型地反映了作为一个客居美国的外国人，没有自己的家庭医生情况下的就医过程。家庭医生在美国称为primary care physician，简称PCP，国内很多文章翻译成“初级保健医生”，我不太喜欢这个翻译，因为这个词汇给中国人的印象类似国内的基层医生，听上去医疗水平不高的样子，实际上美国家庭医生经过的医学学习和培训过程相当严格，历经大学本科，医学院MD，住院医培训，考取医生执照等过程，他们拿到医师执业证书的培训标准比我们国内的基层医生水平要高得多。回到原话题，作者因为客居美国，没有自己的家庭医生，所以就医的过程相当繁琐和复杂。对于一个拥有家庭医生的美国人，就医没有这么复杂，犯了痔疮，给家庭医生打个电话预约，家庭医生诊断后，后面的复杂过程都可以省掉了，给出的诊断建议也和专科医生诊断到最后给出的建议差不多，但流程简单得多，整个医疗花费也没这么高。所以说他尽管是客观描述了就医过程，但的确只能反映临时客居美国的外国人很复杂的流程，或者说一个“散客”的就医流程。这是第一个评论。
    第二个评论涉及美国医疗体制的弊病。美国医疗体系存在一个很明显的弊端，那就是家庭医生严重不足，这一点中国更为严重了。尽管家庭医生（PCP）在美国有一定规模，但和欧洲各国，特别是和英国相比，美国的家庭医生（PCP）明显偏少。这里我给出具体数据，美国的医生以专科医生为主，占全部医生的87.5%，家庭医生明显不足，只占12.5%，OECD国家家庭医生平均占比是38.7%。如果我们再具体对比一下，就会发现美国每千人中家庭医生只有0.3人，OECD国家这个数值是1.23人，考虑到OECD国家中美国是个人口大国，实际上还拉低了OECD平均数，所以除美国之外，其他OECD国家每千人家庭医生数应该明显高于美国。美国就专科医生数量，平均每千人拥有2.1个专科医生，OECD国家平均水平1.93人，可以看到美国医疗服务体系中专科医生偏多，家庭医生偏少，这也是卫生经济学文献中都公认的结论，美国严重偏向专科。另外，美国的国内研究文献表明，家庭医生数量多的地区医疗费用更便宜，医疗服务质量更好，专科医生明显高于家庭医生的地区，医疗费用高，医疗服务质量反而低。当然，说美国家庭医生少，但每千人也还有0.3个，而且是经过系统严格地规范训练过的家庭医生，按照这一标准，中国其实就没有家庭医生，所以说这个弊端，我们比美国更严重。看病流程繁琐，费用高昂，缺乏足够的受信任的家庭医生是主要的直接原因。
    美国医疗体制的第二个弊病是医生总体数量偏少。就2014年的数据看，美国每千人医生数是2.6人，OECD国家中位数是3.4人，平均数是3.1人，德国4.1人，瑞典瑞士4人，法国3.4人，英国2.8人，仍略高于美国。对于这个问题，经济学家普遍认为是美国医师协会的垄断地位抬高了医生的准入门槛，限制了医生数量，导致职业垄断，进而抬高了美国医生收费水平。就我本人阅读所及，曾看到四个很著名的美国经济学家都持有这种观点，包括诺贝尔经济学奖得者弗里德曼在《自由选择》一书中曾提到，2015年诺奖得主迪顿在《逃离不平等》书中也提出了同样的看法，美国医师协会为了保护医生的市场谈判能力，话语权，较高的收入水平，人为抬高行业准入门槛，美国医生的资质要求太高。美国医生的水平高是长处，但实际上像痔疮，甚至比这更小的刀片割破手之类的病痛，也需要医生诊治，未免是对高资质医生资源的浪费，费用也太高，这也导致在美国医疗费用构成中，医师收取的诊疗费占到23%。
    下面我们要说明一下，为什么美国专科医生这么多，家庭医生这么少？看美国这方面的研究文献，美国国内经济学家，医改专家，他们的答案很简洁，而且可以说是一语中的，那就是收入水平。在我刚刚译完的奥巴马医改顾问Ezekiel Emanuel写的《未来的处方》一书中提到，美国专科医生的终身收入可以达到家庭医生终身收入的3到5倍，高者甚至10倍。即使是在医生收入不确定的早期职业生涯中，如此大的收入差距也会导致学医者的职业选择天平严重倾向专科医生。
    当然，每当问到美国的经济学家、医改专家如何解决这个问题时，他们的答案也很简洁，pay more money，也就是给家庭医生支付更高的薪酬。但实际上更关键的问题是要研究一下为什么在美国的医疗服务体系下，专科医生的收入要比家庭医生高这么多？要弄清楚深层次的原因才是解决问题的根本方法，也才能真正做到pay more money，以增加家庭医生数量。比较一下，英国就不是如此，英国专科医生的平均收入是家庭医生平均收入的1.4倍，家庭医生做到诊所合伙人的时候，其实际收入水平可以和专科医生持平，甚至有所超过，这是英国很多医生愿意做家庭医生，而不选择专科医生的原因，同时也是英国一直未能够将家庭医生纳入公有医疗服务体系的原因。二战以后，英国把大部分专科医生纳入了公立医院，但英国80%的家庭医生仍然是自己开私营诊所执业，一个很重要的原因就是自己执业的收入水平足够高，英美在这方面差异的深层次原因其实才值得深入研究。
    美国医疗体制更大的弊端，其实从这篇文章中我们也看出来了，各个医疗服务机构之间、不同医生和专科之间明显缺乏协同性，医疗服务呈现碎片化状态，这是饱受美国医改专家诟病的地方。各个医疗机构服务质量和服务态度可圈可点，但相互之间协同性很差，专科医生和家庭医生之间，不同的专科医疗机构之间，专科医疗服务机构和检查检验机构之间，各自为政。很多家庭医生能够解决的问题，根本不需要去找专科医生解决，或者专科医生做诊断和提供治疗方法，后期将患者转给家庭医生负责治疗过程的问题，专科医生和家庭医生之间都明显缺乏协同性，尤其是由专科医生向家庭医生转诊这一环节，没有一类专门的医疗服务机构负责患者疾病的诊断治疗过程的协同工作。这篇文章反映的也是，美国医疗服务有大量重复工作。这种各自为政的局面，一方面是高射炮打蚊子——浪费优质医疗资源，另一方面医疗服务流程很不方便，患者就医重复，费用高昂。坦率讲，这也是我们存在的问题，甚至有过之而无不及，这方面我们要汲取教训，也作为今后改革的方向。
    最后，从作者的文章中看得出来，美国的医疗服务充分体现了以人为本的理念，虽然过程繁杂，耗时较长，但总体医生护士对患者的重视程度可圈可点，专科医生的水平也值得称许。但是我们要看到，这种以人为本的服务流程繁琐复杂、成本高昂，我们作为发展中国家，很难支付起美国这样高昂的医疗服务成本，对医生资质的要求也没必要这么整齐划一地高，用得好、养得起、留得住，还是基本原则。目前对于中国，如何在保证医疗服务质量，甚至有所提升情况下，简化流程，怎样把以人为本的原则结合国情落到实处，还有值得深入探讨的地方。
    关键词：家庭医生；美国医疗体制；医生数量；医疗服务
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