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会员注册北京市海淀区颐和园路5号,北京大学经济学院 锁凌燕（100871）
在全国“两会”期间，与民生相关的医疗保险成为高频词，各代表委员建言献策，希望推动社会医疗保险、大病保险和商业保险改革发展，服务民生、构筑安全网。而在大洋彼岸的美国，“医疗保险”也因为特朗普当选，成为焦点中的焦点。
美国时间2017年2月28日晚间，特朗普总统进行了备受外界关注的首次国会联席会议演讲，其中用了不少篇幅阐述将如何对奥巴马医保政策进行检修和替换。3月6日，共和党就推出了旨在废除和取代奥巴马医改法案的《美国医疗法》（American Health Care Act），并陆续在众议院筹款委员会以及能源和商务委员会通过。奥巴马改革方案从立法伊始就饱受争议，而特朗普旗帜鲜明的反对，则为美国医保制度蒙上了更大的不确定性。
在特朗普看来，理想的医保制度，不仅能够让民众“买得起”，而且还能“有得选”；自然，奥巴马医改的核心政策，约束“买方”、强制人们购买经由政府批准的健康保险，在特朗普看来就只能是南辕北辙，“不是美国医改的正确出路”。所以，特朗普计划取消为低收入者提供的医保补贴，转为通过退税、扩充医保储蓄账户（Health Savings Accounts）规模，帮助个人提升购买力，从而可以自行在市场上选购心仪的保险产品。这样的政策导向，符合厚植在美国文化中的对“选择之自由”的追求，但美则美矣，实现起来却有相当的难度。特别是对那些高风险、低收入的群体来说，在竞争性市场上获得能买得起的保险产品，必定是非常困难的。虽然特朗普还是主张保留奥巴马医改提出的一些“善政”，包括允许被保险人带病投保且不能对其收取高保费（当然，如果个人在上一年度有超过63天没有保险，其再次投保时，保险公司可以上调费率，上调比例不超过30%），不能在医疗保险产品中设置年度或终身最高赔付限额、允许父母把26岁以下的子女纳入自己的医保中等等，但是，毕竟只有个人年收入超过7.5万美元者才有望享受退税优待，而且新法案允许保险公司向高龄被保险人收取高至5倍的费率（奥巴马医改只允许费率上浮不超过3倍）。此外，新法案提出，联邦政府对医疗救助制度（Medicaid）的补贴，不再执行过去与州政府支出1：1配比的政策，而是按人头进行补贴（补贴金额医疗消费者价格指数调整），这可能会减轻财政负担，但也可能会减少医疗救助的受益者数量。
不难看出，特朗普医改在很大程度上会让美国的全民医保再度成为幻影。日前，预算办公室与税收联合委员会就新建议《美国医疗法》对预算的影响进行了评估，结果显示，在未来的十年，预估该法案会将政府赤字降低3370亿美元，同时也会让无保险人口增加2千4百万。这再一次映证了卫生领域中的三元悖论：广覆盖、低成本、高质量，本身就是难以同时实现的目标，改革始终是要在这些彼此冲突的目标之间做出取舍。
为了不让民众对失去医疗保障的担心阻碍改革的推进，特朗普将希望寄托在“效率”上，这个逻辑清晰且有力——如果能够把现有卫生体系中推高医疗费用的“不必要的成本”给挤出去，就有可能大大缓解前述目标冲突，而行动方案主要包括两大方面：一是做医疗保险“供给侧”改革，破除奥巴马医改赋予保险机构的“垄断权力”，打破医疗保险市场的“州际壁垒”，形成全国范围的竞争性保险市场，为民众提供更多选择，并通过竞争提升效率、平抑价格。但是，取消“强制购买”要求又会让“逆选择”问题回归，更多的健康、年轻人群可能会退出市场，从而推升保费、大大弱化竞争效应。二是做医药产业“供给侧”改革，通过相应立法，包括改革FDA“缓慢且繁琐”的审批程序、降低药价，以控制医疗及医疗保险成本。特朗普显然已经注意到，在利益集团的长期博弈中，卫生服务的供方获得并维持了强势地位，身处全球最大的医疗市场却面临松散的价格管制，这虽然有助于提升企业的创新动力，但也显著推高了美国的医疗成本。所以，特朗普呼吁大幅降低药品价格，要求联邦医疗保险就药品价格与制药公司加强谈判，但这种“讲坛策略”会在多大程度上奏效，还需观察。用这些前景并不看好的措施，来解决“强拆”奥巴马医改必然会招致的问题，将特朗普方案置于危险的境地。
由于政治体制、文化传统、经济社会发展阶段等各方面的不同，中美两国的医疗卫生体系和医疗保障体系存在巨大差异，各类经验不能盲目照搬；但我们也面临着相同或类似的问题、如医疗费用持续快速增长，也同样受到医疗卫生领域中一些基本规律的支配。美国医改中暴露出来的种种问题和冲突，给我们最重要的启迪，莫过于尊重医改的复杂性。医改之所以复杂，是因为涉及众多利益方、而且必须处理复杂的信息不对称问题，所以，一些显而易见的解决方案，往往会“弄巧成拙”。奥巴马医改通过补贴民众扩大医保覆盖面，同时规定了医疗保险机构的赔付率底线标准，本意是为了保护消费者利益，也的确推动了付费方式优化和医疗服务的协调；但也在事实上导致了另一种不遂人意的后果——小型医疗保险机构处于竞争劣势，助推了保险市场的并购潮，从而导致医疗保险市场集中度的进一步提高；而为了制衡抱团做大的保险机构，不至于在医疗服务价格谈判中落于下风，医疗机构也在“做大做强”，医疗机构的并购也是层出不穷。供方市场地位的增强，自然无助于医保价格的控制，从而为反对者攻击奥巴马医改提供了主要理由。可以说，如果不能够打破供方单向度的优势地位，不能理顺医疗服务价格形成体系，医改仍会陷入步履维艰的格局。今年的政府工作报告中提出，要深化医疗、医保、医药联动改革，全面推开公立医院综合改革，全部取消药品加成，协调推进医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保支付方式等改革，可以说是清醒地认识到了医改复杂性的结果。
当然，美国医改也表明，要在冲突的医改目标之前求取平衡，关键还是要抑制医疗费用持续快速上涨的趋势。特朗普看到了问题所在，却没有提出有效的解决方案，也因此将未来的改革置于广泛的批评和质疑之中。从美国医改的历史来看，市场竞争促进了创新，诸如付费方式改革等技术层面的改良，在很多时候都有效地缓解了医疗费用上涨的压力；但由于医疗市场和医保市场天然不具备完全竞争市场的基本要件，只要供方的市场势力依然强大，竞争对控费的作用就是有限的。利用互联网、大数据等新技术，改变医疗服务投入要素的组织形式，优化医疗服务的生产函数——比如通过智能医院促进医疗资源共享，降低公众医疗成本等——也许是更需要从战略高度重视的思路。
转载自《中国保险报》“北大保险评论”栏目第555期，2017年3月21日
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