李玲：医保广覆盖只有靠低成本

   本次医改给人最直观的印象，就是要实现“全民医保”——医保制度将实现对所有人群的100%覆盖，城镇职工、居民和农民都将拥有属于自己的医疗保险，并且医保的报销比例还在提高，比如明年最高报销数额将提高到人均收入的6倍。这是对老百姓来说极受鼓舞的政策，也是不少人认为的灵丹妙药，藉此一策，即可解决中国的“看病贵、看病难”。

　　那么，实现了“全民医保”，是否就可以高枕无忧、不再担心“看病难、看病贵”了呢？非也！为什么？道理很简单。因为医疗保险仅仅解决了看病“有钱付”的问题——医疗费用可以由医保报销一部分，但是“有钱付”和“能买到合适的服务”是截然不同的两个概念。

　　为什么这样说？因为由医疗保险作为第三方进行支付，不可避免地会诱发医院和患者的道德风险。医院方面仍然需要靠扩大服务来从医保挣钱，不得不多收病人、多提供服务、多提供成本高、档次高的服务，而无论这些服务是否经济、有效，是否必要。做得更出格一些，甚至就用“挂床”之类的方式骗取医保资金。患者方面，因为有了医保，再加上三十年来医疗体制的扭曲使得不少病人形成了盲目迷信贵药、好药、迷信高科技检查的心理，患者也乐于多去医院，多享受服务。

　　这告诉我们，医保实现“全覆盖”，确实可以解决一部分患者的风险分担问题，但是如果控制不了供方——医院的行为，医保的作用不仅会被稀释，甚至还有可能南辕北辙，进一步提高患者的看病费用，增加医疗的不公平性。

　　当然，有的人可能会说，改革是要分阶段的，眼下要先解决的是覆盖面的问题，等人人都覆盖了，再来谈控制成本、提高效率的问题。确实，“广覆盖、低成本”一直都被认为是我们这样的发展中国家在推行全民医保的初期所采用的权宜之计，通过“低成本”，实现“广覆盖”。但从上面的分析来看，这不只是权宜之计了，反而应该是医改所追求的目标，因为要真正实现“广覆盖”，只有靠“低成本”。医改必须要强调成本控制，控制供方必须和扩大覆盖面同时进行。国际上的教训告诉我们，如果在扩大医保覆盖面的过程中没有规范好医院的行为，那么等将来医疗费用已经涨得离谱、医院和医药企业已经形成利益集团、高成本的医疗技术路线已经形成的时候，再反应过来去控制成本，就会更为艰巨，甚至成为不可能完成的任务。

　　所以，必须看到，医疗保险实现全覆盖，是保障人民群众健康权益的必要条件，但是不是充分条件。在实现医保全覆盖的同时，还要同时控制好供方——即医院，否则，政府的投入和医保资金就无法转化为有效的医疗服务。具体到我们的实践，那就是，医院改革，尤其是占主体地位的公立医院改革是医改的重中之重，公立医院改不好，医改的一切政策都有可能被化解、抵消。只要医院不改好，医改就远远没有成功。

(李玲 作者为北京大学经济学教授)