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周其仁:“政府主导”是问题所在——医改系列评论(4)

http://www.newdu.com 2016/5/30 北京大学国家发展研究院 北京大学… 参加讨论

  医疗卫生服务的资源动员能力,与体制息息相关。道理简单,人们要动员资源来增加供给、满足需要,非经过一套具体的体制不可。那么,究竟什么样的体制特征,才决定性地影响了我国医卫系统的资源动员能力呢?

  说来不容易相信,现行我国医卫体制的最显著特色,恰恰是某些专家认定可以充当医改中心思路的“政府主导”。请读者看看事实吧。

  根据卫生部的统计,2005年全国82.8%的医院、 95.1%的床位、90.4%的卫生人员(其中包括88%的执业医生)属国有和集体机构,而52.8%的医院、 80.1%床位、77%的卫生人员(包括74.2%的执业医生)直属政府办医疗机构。这样的组织特征,说“政府包办”,不准确,说“民营主导”,更不恰当;说“政府主导”,才恰如其分。

  国有医院也罢,政府办医院也罢,当下我国绝大多数医院的院长任命权,都毫无例外地集中于政府之手。院长以下的人事,或由院长组阁或由“班子”集体决定,实质都是间接的“政府主导”制,因为纲举目张,院长或班子的“乌纱帽”拿在政府手里,帽子下面人的行为,一定间接受到控制或影响。这样的人事体制,绝对是行政控制,仅仅因为覆盖面没有达到百分之百,叫“政府主导”可也。

  如果医院和其他医疗机构的数目不够,需要新设,一律经由卫生行政当局审批。那不是开餐馆,更不是开鞋店,符合了技术经济规范,到工商部门注册登记就可以了。开医院,非审批不可!“政府办”医院如此,国有集体医院如此,非政府办、非国有集体的医院和其他医疗机构也如此。新设医院要批,新增科室和专业也要批。就此环节而言,“政府主导”都不足以反映实际情况,说“行政包办”还比较靠谱。

  医生和护士差不多都是聘任制。不过,合法行医的资格,要由卫生行政部门决定、审查和批准。其中,公立医院(包括国有和政府办医院)扩大执医人员的数量,还要受到政府人事编制的严格限制。这就是说,即使技术上合格,没有编制也不行。总之,究竟可以动员多少人力资源合法进入医疗卫生服务,“把门的”是政府,靠的是行政审批机制。

  成百上千种医疗服务、药品和用品的供应价格,在体制上由政府实行价格管制。这是《价格法》规定的,涉及生命、健康和国计民生,没有价格管制怎么可以?我这里加了“在体制上”这个限制词,因为制度是制度,实际是实际,实际能否规避制度,那是一场旷日持久的博弈,需要另外专门讨论。这里只不过确认,在制度上,医药的合法定价机制是政府价格管制。

  行文至此,不得不对王绍光、葛延风(和他的课题组)、以及李玲诸君,表达一点佩服之情:他们非把具备以上特征的现行医卫体制,冠以“市场化”、甚至“过度市场化”的帽子不可。可是我等凡人,睁眼一看,医疗服务体制“政府主导”的特征真的随处可见、怎样也挥之不去——“看着是鸭子,听着是鸭子,走起来像鸭子”,为什么不能说这就是一只鸭子呢?

  王绍光教授的论文把政府经费占卫生总费用比例的下降,看作是医疗卫生市场化的根据。我不同意他的“市场化”概念,因为在我看来,离开了“市场准入”,所谓价格机制配置资源根本就无从谈起。但是,王文关注的“卫生总费用中政府经费所占比例的下降”,却是一个重要事实。数据说,1978年全国卫生总费用中来自政府预算的比例为32.16%,到1996年却下降为17.04%。1997年中共中央和国务院的决定提升政府卫生预算的增长幅度,可是随后的几年,政府预算占卫生总费用的比例还是进一步降低,直到2004年才重新达到1997年的17.04%的水平。

  政府出钱比例的减少,加上政府主导医疗卫生服务的体制特征,我们就得到了一幅更加完整的画面。这就是,政府管制医疗服务的权力依旧,但政府的卫生预算比例却下降了不少。这差不多是最糟糕的一种组合:行政管头又管脚,就是不出多少钱!

  年年喊“看病难”,政府多办一点医院行不行?不行,因为预算不够用。多聘一些医生行不行?也不行,因为没有足额的编制和人头费。怪了,财政税收形势连年大好,政府办公条件和官员实际收入水平的提高,举世有目可睹,偏偏就没有很多钱多办医。这样的局面能没有民怨吗?老百姓大有意见,一些人出来打圆场说“都是市场化闹的”——还有一丝一毫实事求是之意吗?

  政府预算不够,总可以高抬贵手扩大民间办医吧。举目四望,中国人解决吃难、穿难、住难、行难、通讯难,哪一样是完全依赖政府预算解决问题的?自己的经验总很可靠:用合适的体制和政策充分动员非政府的市场资源、民间资源、国际资源,许许多多当时想起来要难破了头的问题,都是可以缓解、甚至可以解决的。

  政府主导的医疗体制,在动员非政府资源方面又做得如何呢?调查了一下,法律上没有民间办医的限入或禁入的规定。从政策倾向看,动员社会各种资源办医一再得到政府文件和主管部门的鼓励。可是从结果看,非政府、非公有的医疗机构的绝对数不多,增长率不高,份额很小。这就是说,对民间办医,虽然法律不禁、政策鼓励,但实际结果就是不多。

  其间有一项重要的制度安排值得一提,这就是“非赢利性机构”。原来,我国医疗机构的设立,在体制上分为“非营利性”和“营利性”两大类。前者,传承了所有政府公立医院的历史,因为“行医不以营利为目的”,所以政府不抽税;后者,既然行医图利,就和其他工商企业一视同仁,税收伺候。

  问题来了:同样开一家医院,营利性和非营利性的并存,你选哪样?看看税则吧——单是营业税、增值税和所得税三项,就要抽走很大的一块。况且,政府医院高举“非营利”而无须纳税,非政府的民营医院如果声明“营利”而大交其税,两者之间怎么可能展开平等竞争呢?统计数字说,2005年全国96%的床位都按非营利机构注册,可营利的医疗机构,法律上允许,实际上聊聊无几。

  可是一旦挂上“非营利”的牌子,要合法分配投资收益的难度就大了。不是不可以做手脚,或者绕来绕去、用其他办法为投资方“曲线”提供回报。不过这样的做法有一个致命的缺点,即交易费用奇高。“曲高和寡”的事情,应者不免很少。加上国民经济其他部门的市场化如火如荼,投资医疗的机会成本日益见高。结果合乎逻辑,实际动员到医疗服务里来的非政府投资与民间经济实力完全不相称。

  其他抑制资源动员的体制因素,涉及行政权力和既得利益再分配的深层次,下次继续探察。

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