中国应采用政府主导型的医疗体制

                       中国应采用政府主导型的医疗体制

                       李玲   北京大学中国经济研究中心

一、政府失责、市场失灵：当代中国医疗卫生之痛

中国的医疗卫生曾经创造过辉煌的历史，新中国成立之后的医疗卫生发展被全世界公认是一个非常成功的典范。新中国成立之前，平均预期寿命只有35岁，婴儿死亡率达200‰，到七十年代末已经分别上升至68岁和降到41‰。这奇迹是政府主导医疗卫生事业取得的。当时卫生资源非常缺乏，政府将医疗卫生工作的重点放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面，在全国范围开展爱国卫生运动，以“预防为主”和“把医疗卫生工作的重点放到农村去”。同时采用低成本的医疗服务体制，在城镇逐步建立了公费医疗和劳保医疗制度，医院由政府和企业举办；在农村推广以集体经济为基础的农村合作医疗，从而使得在经济发展水平不高的条件下保证大部分人享有基本医疗卫生服务。

改革开放以来，中国的经济创造了连续高速增长二十多年的“经济奇迹”，但是经济增长并没有直接带来人们健康水平的提高，从1978年到2004年，平均预期寿命仅增加了3.8岁，远低于其他国家的增长。虽然卫生总费用、人均卫生总费用增长很快，可医疗卫生领域仍存在很大的问题，是老百姓最不满意的部门之一。2005年8月9-11日, 中国青年报社会调查中心通过央视资讯,进行了对医疗体制改革的民意调查,结果显示90%的民众对中国10年来医疗体制的变化感到不满意.世界卫生组织2000年对全球191个成员国的卫生总体绩效进行了排序，中国被排在188位。为什么投入增加了，医疗卫生的绩效反而下降了？

主要原因是政府失职和市场失灵。政府在改革的过程中对医疗卫生事业的发展没有明确的方向和目标，盲目地将医疗卫生推向市场。上世纪80年代以后，政府对医疗卫生的重视和投入减少，卫生事业费占国家财政支出的比重不断下降，七五期间占2.53%，八五期间占2.37%，九五期间占1.98%，十五期间仅占1.66%。在目前，中国卫生事业费主要来自地方财政，而不是中央财政。在过去10年中, 从支出结构上看, 中央政府卫生支出仅占卫生预算总支出的5%，中央本级卫生支出约为2％,其他均来自地方政府支出，而在地方政府层次,县、乡镇又共支出了预算的55%-60%。这种格局就决定了各省人均卫生事业费的高低取决于其财政实力以及对医疗卫生的重视程度。在实际工作中，各级政府过分追求经济增长率、GDP 和财政收入增长等指标，并将此纳入干部政绩、升迁等考核范围，而涉及民众福祉有关的社会指标，如教育、生态环境、就业、职工权益、公共卫生等却被淡化。

在改革开放前的计划体制下，医院基本上是由国家全额拨款，医生拿固定的高于普通职工的工资，没有任何经济利益和积极性去开大处方、多做检查、多收费用。但是改革开放以后，国家对医院的投入越来越少，特别是八十年代以后，国家只是给医院政策，医院自负盈亏，财政经常性补偿只能勉强维持医疗机构的人头开支。医院要生存和发展,就必须依靠医疗服务收入和销售药品的加成收入。而长期以来，医疗服务实行低于成本的国家定价政策, 医院要维持运行，就趋向于开大处方，让病人多住院，多接受高新设备检查，开展新特项目，这种激励机制导致过度用药、过度服务、过度检查，造成卫生资源的巨大浪费。经济效益的推进使医疗卫生资源的分配和分布畸形发展，医疗卫生工作实际的重点从农村移向城市、从“重预防”移向“重医疗”，从低成本移向高科技－高成本。这样的转变，使得越来越多的老百姓看不起病，乃至有病不敢看。

医疗卫生有很多特殊性——公共品、外部性、不确定性、信息不对称以及垄断——导致市场失灵，市场不能有效地配置医疗卫生资源。有人称由于市场竞争，电视已进入微利时代，那么医疗卫生也能通过市场竞争将价格降下来。医院市场竞争是否能降低医疗费用呢？国外研究发现：医疗卫生是不完全竞争的市场，在患者自由选择医院和医生的竞争环境下，由于医患之间存在严重的信息不对称，患者缺乏搜寻最低价格的意愿与能力，患者通常选择品牌医院、选择名医和高新设备，导致医院之间竞争方式常以非价格的方式为主：医武竞争（medical arms race）。医院为了吸引医生和病人的就倾向于多提供可以提高医院品牌的各项设备, 形成设备的闲置与浪费，诱导病人过度检查，造成医疗资源配置的无效率，也使医疗成本不断上升。而医院多提供设备所增加的成本，在以成本为支付基础的制度下，则转嫁给保险者或病人负担。我国近年来医院的行为与此十分相象，目前医院所选择的药品、器材设备超过社会的最适值是“看病贵”的原因之一。Robinson & Luft (1985)的研究表明：医疗市场上潜在的竞争者愈多，市场竞争愈激烈，导致医武竞争愈激烈，医院的平均成本就愈高，使得医疗价格愈高。美国的经验和中国近10年来的事实也证实了：在患者主导的医疗市场，竞争不仅不能降低医疗费用，反而刺激医疗价格快速上升。

二、政府主导与市场主导：医疗体制的国际比较

那么我们如何解决医疗卫生领域的问题？首先，我们应该有明确的目标。改革开发，经济改革的最终目的是为了提高人们生活水平，让人们活的更健康、更长久、更幸福。医疗卫生指标应该是评价社会发展进步的综合指标中最重要的指标。只有把医疗卫生的改革和发展纳入到整个社会经济改革和发展的大框架内，才能保证医疗卫生改革的真正落实。

其次，医疗卫生、健康与经济发展息息相关。良好的医疗卫生体制能有效地提高人民健康水平，健康的劳动力能促进经济发展，经济发展又能进一步改善医疗卫生和人民健康。

就我们目前的经济发展水平，我们应采用何种医疗卫生体制？国际上目前主要有两种医疗卫生体制模式。一种是市场主导型，另一种模式是政府主导型。美国是全球最市场导向的医疗卫生体制，医疗卫生的供给和需求由市场决定。政府除了严格监管外，只负责为穷人、老人医疗买单和提供公共卫生服务。市场主导的结果是，医疗服务越来越好，但医疗价格也越来越高。2004年，美国的医疗费用占GDP的15％左右，美国人均年医疗费用为5000多美元。美国的医疗卫生投入远高于其他发达国家，但其医疗卫生结果指标，如平均预期寿命、婴儿死亡率均排在发达国家的最后。同时在如此高额投入下，美国仍有近5000万人口没有医疗保险，占总人口的20％。政府为穷人和老年人提供的医疗保险也是难以为计。一方面随医疗价格上升，政府的财政负担越来越重，而在市场主导的医疗服务体制下，政府无法控制医疗服务的成本和价格；另一方面医院和患者均有积极性过度消费医疗服务，反正是由政府支付。医院和医生诱导患者过度消费的事件层出不穷，政府防不胜防，监管成本非常高。

由政府主导模式，如英国和加拿大。在英国是全民医疗服务体系，公立医院由政府全额投入，老百姓看病是免费的。有钱人需要特殊服务，可以到私立医院去。在这种模式下，实现了全民免费医疗，普及面广，费用也较低。美国的医疗费用占GDP的15％左右，而英国仅为7.7％左右，只有美国的一半。香港特区和台湾省均是由政府主导的全民医疗服务和全民健康保险体系，他们则以5％左右的GDP 实现了全民医疗和全民健康保险，为老百姓提供了医疗卫生的安全网。

而我国卫生总费用占GDP 的比重近5.4％，但医疗保障只覆盖了20％的人口，而且患者共付的比例相当高。与香港特区和台湾省相比较，我们资源配置不合理，卫生投入效率低下，医疗存在很大的浪费，我们的医疗卫生体制在效率和公平上都存在很大问题。

三、政府主导型：中国医疗体制改革的方向

根据上述国际医疗体制模式的比较，及当代中国医疗体制改革中的弊端，笔者倾向未来中国的医疗体制，应采用政府主导型。

第一，医疗卫生改革要考虑医疗卫生的特殊性，由于公共品、外部性、不确定性、信息不对称、诱导需求、垄断等引起的市场失灵，医疗卫生市场不能有效地配置医疗卫生资源，引入市场机制不能简单照搬其他行业的做法。

第二，我们国家过去政府主导医疗卫生的经验以及其他国家的经验也证明：由国家主导的医疗卫生体制在公平和效率的平衡上要比由市场主导的体制好。美国以市场为主导的医疗制度确实提供了优质的服务，但医疗费用一路狂飙，政府、企业和个人都不堪重负，怨声载道。而英国、加拿大等以政府为主导的医疗体制虽然效率和服务不如美国，但资源的有效利用、公平上远胜美国，老百姓的满意度也远高于美国。

第三，我国现阶段的社会经济发展水平较低，而市场主导的医疗卫生体制费用高昂，我国人均GDP仅1000美元，不具备实行美国模式的经济基础。

第四，政府可以将医疗卫生改革放在整个经济发展的大背景下设计方案。医疗卫生不仅仅是满足人民需求，提高人民健康，它对社会稳定、对经济发展都有很重大的影响。经济学诺贝尔奖得主福格尔教授去年访问北大中国经济研究中心时就表示：美国下一个支柱产业是医疗卫生以及与其相关联的行业。中国经济发展也应迎头赶上世界发展潮流。利用大国优势，医疗卫生以及与其相关联的生命科学、医药、医疗器材应该成为未来经济发展的增长点，我们不仅要成为世界的制造中心，也要成为世界的生命科学中心、医药中心、医疗器材中心、医疗服务中心。要达到此目标，政府的主导作用是至关重要的。