郑伟:从奥巴马医改看利益、路径与理念之争

    美国奥巴马医改近日成为媒体关注的焦点，一项美国国内的“医疗卫生体制改革”在中国引起这么大的关注，除了因为美国是世界超级大国，一举一动引人关注之外，更主要的原因是中国的医改也在“过大关”，我们关注美国医改，其实潜意识里是在反观中国。
    奥巴马成功了，近百年来，多少任美国总统力推却屡屡受阻的医改，在奥巴马手中实现了；但奥巴马也没有成功，因为投票涉险通过，改革缺乏基本共识——共和党议员全面反对，13个州的检察总长联手提起“违宪”起诉，近半数民众也不买账。美国人怎么啦？他们支持或反对医改的分歧究竟何在？以一己之见，我认为他们的争议主要表现在三个方面：利益之争、路径之争、理念之争。
    首先看第一大争议——利益之争。当今世界，几乎任何一套医改方案都难以实现“帕累托改进”，总是难免要触动一些利益集团的利益，所以改革总会遭到这样或那样的阻力。美国的此次医改，据说保险公司、医药企业、医师协会是强烈的反对者，因为他们的利益将遭受损失。试想，如果改革的阻力仅仅来自这些利益集团，仅仅是因为这些“一己之私”，那么问题倒好办了——快刀斩乱麻，高举“民生保障”的大旗，迎难而上，拿利益集团开刀，得民心者得天下嘛。
    但问题似乎没有这么简单，这样一项要将3200万没有医保的美国民众纳入美式“全民医保”计划的雄心勃勃的“民心工程”，却遭到近半数美国人的反对（据近日盖洛普民调显示，40%的受访者对国会通过医改法案表示“失望”或“愤怒”）。这说明，支持或反对医改，已经超越简单的利益之争了。众目睽睽之下，共和党议员和13个州的检察总长不至于沦为保险公司等利益集团的代言人吧？
    其次我们来看第二大争议——路径之争。基于现有医保体系的种种积弊，基于公平和效率等经典因素的考量，大家对医改的总体抽象目标分歧不大，比如：全面覆盖、综合保障、有效筹资、成本可控、供需双方接受、良好行政管理，等等。但具体通过何种改革路径去实现这一目标，则历来见仁见智，相去甚远。综观20世纪90年代以来美国各种医改提案，有的主张采取政府主办的方式（government-sponsored approach），有的主张采取以雇主为基础的方式（employer-based approach），有的主张引入有管理的竞争机制（managed competition），还有的建议采取以私营市场为基础的改革（private market approach）。每种主张都各有利弊，没有绝对的优劣高下之分。
    反观中国的医改，大家对实施“全民医保”的总体目标分歧不大，但在改革路径上也是纷争不断。比如，医疗保障模式应当倾向于采取英国模式、德国模式还是美国模式？医保应当补供方还是补需方？医保应当优先保大病还是优先保小病？“基本医疗服务包”如何界定？等等。路径之争，有些是技术层面的问题，通过讨论交流可以弥合或缩小分歧；但也有一些是涉及根本理念（甚至是哲学层面）的分歧，难以调和。
    接着我们来看看这难以调和的第三大争议——理念之争。奥巴马入主白宫一年多来，四处奔波，广泛深入国会、大学、城市、乡村，亲赴一线向民众宣讲医改的好处，到头来却有40%的受访者对国会通过医改法案表示“失望”或“愤怒”，不知奥巴马是否寒心？可能有好心人会替奥巴马心酸，但我相信奥巴马对此局面是早有心理准备的。因为他深知，这涉及一个深层次的理念之争的问题，不是简单的宣讲说明便能解决的。
    这个理念之争，简而言之，就是如何看待政府与市场的关系，是继续坚持“小政府、大市场”的传统，还是转向选择政府主导的问题。众所周知，由于历史的原因，美国是一个以崇尚个人独立自由、限制政府扩张权力而著称的国家，美国民众对政府系统和官僚体制存有天然的“不信任”。在这次医改争论中，他们中的相当一部分人不是简单地反对政府为10－15％没有医保的民众提供医疗保障，而是对政府大举高调进入医疗保障领域、对强制投保、强制保险公司承保、提高税率、甚至设立公共医疗保险机构（后来被妥协掉了）可能带来的不利后果深感忧虑，是对美国传统价值观可能遭遇破坏的担心。比如有反对者指出，今天政府强制我们购买医疗保险，明天就有可能强制我们购买电动汽车，欲推行之改革，何患无辞？
    当然，争议归争议，在奥巴马总统签署（包括履行必要的程序）之后，法案就要生效施行了。下一步，摆在奥巴马面前的，还有一个严峻的挑战——如何构建与新增医疗保障筹资相配套的医疗服务供给能力？在美国历史上，这是有教训需要汲取的。由于前期准备工作不够充分，医疗服务供给能力未能相应提升，20世纪60年代，随着联邦老年医疗保障计划（Medicare）和联邦医疗救助计划（Medicaid）的引入，大量资金流入本已负担沉重的医疗服务系统，结果明显加剧了医疗成本的上升。这被视为是一个重大政策失误，不论对于美国即将开始的医改，还是中国正在进行的医改，历史的覆辙不应重蹈。
    美国是自由市场的典型，北欧是福利国家的代表，曾见过这样的评论——北欧为了高福利而征收高税收，限制了民众的自由；美国为了自由而推卸了政府的责任，不管百姓的死活。其实，无论是相较于北欧的“不多”的自由，还是美国的“不高”的政府保障，中国都还有很长的路要走。