朱恒鹏：付钱给医生的历史面面观（三）

    来源：朱恒鹏笔谈；时间：2018年3月16日
    前文（http://ie.cass.cn/scholars/opinions_essays_interviews/201803/t20180316_3878286.html）提到，医疗保险体系的平稳运行，靠的是供方、需方、保险方三者的相互牵制与博弈。在三个人就刚刚好的游戏中，政府又该如何出手？是亲自下场参与各项谈判，还是调高姿态、紧守裁判员的位置？
    今日公号推文——付钱给医生的历史面面观（三），提出在建立全民医保制度过程中的政府管理之道——“不越位”即“有为”。
    　三　社会医疗保险制度中的政府角色：政策制定者和行业监管者
    发达国家普遍是在民间医疗保险自主发展到一定阶段后，政府才开始介入医疗保险制度建设，以建立全民医疗保险。其中，德国和日本是通过企业和其雇员共同缴纳医疗保险费的方式进行筹资，中国大陆和台湾也是这种筹资模式。英国和加拿大则是采取的一般税收筹资模式。美国迄今没有建立统一的全民医保制度，由政府负责筹资的是联邦老人医疗保险和医疗救助两个政府保险项目。
    在上述发达经济体中，不管是施行国民健康制度的英国，还是实施社会医保制度的德国、加拿大、日本和我国台湾地区，政府均不对医疗服务进行行政定价。医疗价格及相应的医保支付标准均通过供需双方平等谈判协商形成。需方由医保经办机构组成，供方则包括医疗机构(协会)、医师(协会)和医药及器械企业(协会)三方。需要指出的是，在所有成熟市场经济体中，医生均作为独立的医疗服务供给者，而非从属于医疗机构的雇员，独立参与医疗服务价格和医保支付方式谈判。医保亦将医生作为独立的医疗服务供给者签订服务合同。
    简言之，社会医疗保险制度下，政府执行政策制定和行业监管职能，不直接参与价格和支付标准谈判，更不能进行行政定价，也不会直接参与医疗服务供给和医保经办业务。
    比如，美国联邦老人医疗保险（Medicare）就是由独立签约方（Medicare Administrative Contractors，MACs）来负责具体经办。全美被划分为15个管辖区，每个辖区通常包括几个州，每个辖区由一个独立签约方来负责为这个区域的医疗机构和参保人提供服务，包括理赔、医疗机构加入合约、医疗机构服务、医疗审查、上诉等等。德国的社会医疗保险则由上百家分散的疾病基金会（Sickness Funds）具体经办管理。疾病基金会是非营利准公共组织，在性质上属于公法上的自治性法人，自负盈亏。德国目前有六大类、134家疾病基金会，居民可以自由选择加入其中任何一家，疾病基金会不得拒绝。
    四　结论及启示
    总结来看，医疗服务价格的形成过程，就是包括供方（医生和医院）、需方和保险方在内各方谈判、博弈的过程。最初是患者和医生博弈，医生作为垄断卖方，具有很强的自主定价权，可以配合使用质量和价格手段，实现差别定价。保险制度引入之后，保险机构开始代替患者，与供方就服务内容和价格进行谈判，这就是保险的支付方式，也就是医疗服务价格在医疗保险制度下新的形成方式。
    在这个过程中，医保发展到能够把控制成本、保证服务质量、数量和费用合理的任务交给医生和医院。为了激励医生提供质量和数量适宜的医疗服务，医保发展出了按病种、按人头等打包付费方式，让医生享有剩余索取权和剩余控制权，从而形成了激励相容的医保付费机制，这也就是医疗服务的价格。同时，为了保证服务质量，要在医疗机构和医生中引入竞争，给患者自由选择权，激励医生不以降低医疗服务质量为代价降低成本。上述激励机制演进的一个结果就是医保走向健康管理，医生通过维护健康获益，而不是通过多看病赚钱。
    值得强调的是，这些“打包付费”的标准，无论是如何计算出来的，都是对现实的承认或模拟，而不是根据医生的边际成本制定出来的。在这些标准的基础之上，医生仍然有差别定价的空间。尽管在保障水平较高的国家和地区，由于患者的支付能力走向均等化，医生差别定价的能力被弱化，但在我国这样的发展中国家还很难实现这一点，因为我们很难在短期内建立待遇如此优厚的全民医保。
    由此可以得出的结论是，价格是市场中各方“谈出来”的，不是“定出来”的，遵循市场规律是改革成功的前提，而人为定价则可能严重破坏市场秩序，引发混乱，这已在我国得到证实。在医药价格受到发改部门管制时，就出现了服务价格低估、药品价格飞涨、大检查、大处方、药占比居高不下、患者负担加重、医患冲突愈演愈烈等一系列问题，严重破坏了医药服务市场秩序，使得医保在制定支付标准、引导资源配置方面的作用无从发挥。
    我国距离“形成激励相容的支付机制，引导医疗资源优化配置”还有相当长的一段路要走：首先，公立医院垄断医疗服务供给，供方缺乏竞争，医保没有能力制衡势力庞大的公立医院，且医保基金管理部门作为参公管理事业单位，也没有动力制衡公立医院，这就使得医保支付机制丧失了引导医疗资源配置的能力。
    其次，我国的医疗服务供给主体为公立医院，公立医院作为事业单位，没有用人自主权和剩余索取权，公立医院的医生享有事业编制，流动受限，也不享有剩余索取权，也就是说医疗服务供方没有剩余索取权和控制权，超支不用自己承担，结余也不能自己分配，这也就消除了医保支付的激励作用。
    第三，医疗服务价格被管制，供方缺乏与医保“谈判”的基础。不管是医院还是医保，均没有合理的价格参照体系用于价格谈判，也没有权力进行价格谈判。
    因此，要建立激励相容的支付机制来引导医疗资源优化配置，需要推行以下几方面改革：首先是改革公立医院事业单位制度，走向法人治理机制，让公立医院成为独立市场主体；
    其次是取消医生事业编制身份，让医生成为自由执业者，获得自主开办医疗机构的权力，获得剩余控制权和剩余索取权，建立医疗服务价格和医生薪酬的市场化形成机制；
    再次，放开社会资本办医，打破公立医院垄断，促进医疗服务市场竞争；
    此外，取消医疗服务和药品价格管制；
    最后，对医疗保险经办机构进行法人化改革，使其成为独立市场主体，或引入社会力量经办社会医疗保险，形成竞争性的医疗保险经办市场。
    （文章原题为《医疗价格形成机制和医疗保险支付方式的历史演变—— 国际比较及对中国的启示》，发表于《国际经济评论》2018年第一期）
    关键词：朱恒鹏；医疗保险；政府角色
    原文链接：http://mp.weixin.qq.com/s/FVi_a0t__K_KrT2Ux0AUbQ