卢保东等：我国新型商业健康险发展模式探讨(12月17日)

    发展现状
    自1982年国内恢复人身保险业务以来，我国的商业健康保险已有20余年的发展历程。经过这些年的发展，我国商业健康保险的经营主体不断增加，产品供给日益丰富。目前，商业健康保险不仅覆盖了学校、电力、铁路、邮政、通讯等各行业与部门，开展了城镇职工补充医疗保险和低保人员重大疾病保险，还参与了农村新型合作医疗试点工作，商业健康保险已经深入到社会生产、生活的方方面面。据有关专家预测，目前我国商业医疗保险的市场潜力在2500亿元以上，2010年商业医疗保险总的市场潜力大约为3000多亿元。
    但是，同时我们也注意到，近年来我国医疗费用支出大幅飙升，据国家劳动和社会保障部、卫生部的统计，上世纪80年代的总体医疗费用为143.2亿元人民币，到2003年就上升到6623.3亿元人民币，20多年增长了40多倍；2002年-2005年门诊和住院费用年平均增长分别为8.0%、9.8%；2006年，门诊病人人均医疗费用为94.8元, 住院病人人均住院费用达到3383.5元。医疗费用的大幅增长，使得商业健康保险的赔付率居高不下，严重影响了商业健康保险公司经营健康保险和开发健康保险新险种的积极性。而之所以会出现这种情况，其中固然有药费和治疗费上涨的因素，但更主要的原因在于目前我国医疗费用的支付采用先治疗、后报销的形式，而我国的绝大多数医疗机构是“以药养医”，出于自身利益的考虑，往往会给病人多开药、开贵药，做一些不必要的身体检查，从而导致医疗费用大幅提高。同时，被保险人也会对免费或低廉的医疗服务产生过度的需求，甚至存在被保险人与医疗机构联合起来骗保的道德风险。
    出现上述问题的关键是保险公司对医疗机构缺乏有效的制衡机制，而医疗服务节约化的制约机制还尚未形成。只有建立符合我国实际情况的新型商业医疗保险模式，才能为我国商业医疗保险的发展扫清障碍，促进其健康快速地发展。
    管理式医疗模式
    管理式医疗保险模式是将医疗服务的提供者（医疗机构）与医疗费用的提供者（保险公司）的利益结合起来，形成一种风险分担机制，促使医疗机构主动控制医疗费用。管理式医疗保险的基本目标是：通过管理，以最合理的价格为被保险人提供最有效的治疗，力求使更多的人可以享受到高质量的医疗服务。
    在管理式医疗保险机制下，保险人不再采用费用报销型保险形式，而是从医疗服务提供的源头上控制费用的支出。保险人运用精算方法，估算出总的赔付额。然后，根据这个估算，按照一定的比率计算款项支付给与之合作的医疗机构，为被保险人提供医疗服务；而被保险人接受治疗时无需先支付给医疗机构费用，再向保险人索赔。由于医院已经预先得到费用支付，盈余多少取决于医院自己的经营管理，从而促使了医疗机构主动控制医疗费用。美国的维护健康组织(HMO)研究表明，采用管理式医疗比传统按项目付费的保险至少要节约30%的费用。管理式医疗已经在美国取得巨大成功。
    结合式医疗模式
    结合式医疗是由政府部门提供政策支持，保险公司与医疗机构达成协议，保险公司有权对投保病人接受医疗的过程进行监督和审查，以控制医疗费用。医疗费用实行先审核后支付，可提高理赔质量，降低赔付额。
    结合式医疗的具体做法是，由保险公司对一些医疗设备齐全、技术先进、守信用、有良好的医风医德的医疗机构进行招标，从中挑选出服务优良、价格合理的医疗机构作为其结合式医疗保险的合作伙伴。保险公司事先与医院签订协议，明确保险公司与医院的权利与义务。保险公司有权监督和审查被保险人的医疗费用，有权对不合理的费用提出质疑并拒绝赔付。这样就将医疗服务的供给、购买、监管有机的结合起来，通过市场竞争降低了医疗服务的价格，提高了医疗服务的质量。
    结合式医疗保险控制医疗费用的关键在于其改变了以往先治疗后付费的做法，在治疗的过程中就对费用进行监督和控制，来不及控制的医疗费用也会在事后进行核查，对于不合理的医疗费用不予支付，如果双方存在争议，则由相应部门仲裁。
    结合式医疗保险已经有成功的案例：如中国人保健康云南分公司，2007年1至5月累计保费收入达8600万元，其中结合性医疗健康保险保费收入为7800万元，占到公司总业务量的90%。目前该公司已与云南省五个市、州签订了大病补充医疗保险合作协议，承保人数100万，还与昆明二区六县签订了公务员补充医疗保险协议，承保人数6万。走出了以结合式医疗健康保险带动商业健康保险发展的道路。
    对两种模式的评价
    管理式医疗是一种主动的预防型模式。管理式医疗模式在医疗浪费产生之前就消除了增加医疗费用的动机，从源头上杜绝了医疗浪费。其操作成本较小，保险公司只需要计算出合理的医疗费用总额并支付给医疗机构，同时对医疗机构的服务质量加以监督就可以了。然而其投资成本却很大，这种模式是比较理想的，但在我国现实条件下实行起来有一定的难度。
    当前，在我国发展管理式医疗保险的障碍主要是：
    第一，如何使保险人和医疗机构形成共同的利益。目前，政府对医疗机构的投入很少，每年的拨款仅占医院总收入的7%～8%，其余90%以上都靠医院自己组织医疗服务获得；另一方面，政府对医院的收支又不管，由医院自由收费和分配。医疗机构在利益的驱动下，纷纷转向“以药养医”。国内医疗机构普遍实行按项目付费的方式，在这种方式下，医疗机构的收入与医疗服务提供的数量成正比，医疗机构具有完全的主动权。而若采用管理式医疗模式的话，保险公司就将一部分风险转移给了医疗机构，会使保险公司与医疗机构的利益在某种程度上存在冲突。因此，在我国现行的医疗制度下，要让医疗机构在短期内接受管理式医疗模式有一定的困难。
    第二，怎样保证在管理式医疗模式下被保险人获得及时有效的医疗服务。在管理式医疗模式下，存在着医疗机构为了自身利益而减少服务数量，降低服务质量的风险。
    因此发展管理式商业健康保险首先需要对现在的医疗制度进行改革，成立医疗服务质量监管部门，制定相应的政策法规；同时还要加大财政投入，促使保险公司和医疗机构合作，共同推动管理式商业健康保险的发展。随着医疗制度的改革和商业医疗保险的不断发展，这种模式会离我们越来越近。
    结合式医疗是一种被动的控制型模式。它只能通过对医疗费用进行监督和控制，达到有效降低医疗费用，减少医疗浪费的目的。其操作成本较大，保险公司需要组织一支有丰富临床医疗经验的监督控制队伍，对被保险人接受医疗服务的过程进行监督和控制。然而其投资成本较低，只需要出台相关的政策法规，建立医疗费用纠纷仲裁机构就可以了。并不需要对当前的医疗制度做太大调整就可以实行，可操作性较强，便于大范围推广运用，是当前比较适合的一种模式。