郝佳：用税收杠杆撬动医保难题(11月13日)

    中共十六届六中全会提出：到2020年构建社会主义和谐社会的九大目标，强调要全面建设惠及十几亿人口的更高水平的小康社会。特别要以解决就业、教育、医疗、养老等人民群众最关心、最现实的利益问题为重点，其中建立覆盖全社会的基本医疗保障成为国家领导人最近提及最多的话题。在建立全社会基本医疗保障的过程中，商业医疗保险将扮演重要的角色，但商业保险的有偿性可能限制中低收入人群的投保积极性。因此，用税收杠杆撬动医保难题，实行商业医疗保险抵缴个人所得税的税收政策，将是提高医疗保险投保率的可行方案。
    如果把我国居民按收入水平分为高收入、中高收入、中等收入、中低收入和低收入五个群体，可以看出分配状况大致为一个金字塔形：低收入和中低收入者占多数，高收入者、中高收入者占少数，中等收入者介于两者之间。高收入及中高收入者依靠自身实力即可拥有完备的医疗和养老保障；低收入者的生活基本依靠政府的救济，他们的医疗保障问题只能通过相应的社会保险进行安排；中等收入者可以承受基本的医疗和养老负担，并根据自身需求购买相应的商业保险产品；大量的介于低收入者和中等收入者之间的人口，通常收入有限，很难承受高昂医疗和养老费用支出，也没有能力通过商业保险转嫁相应的风险。以北京市为例，2005年北京城市居民人均年收入为19533.3元，人均年可支配收入为17653元。其中，中低收入家庭人均年收入为13940.4元，人均年可支配收入为12485.2元，人均年消费支出为10939元。假设中低收入家庭平均人口为3人，可估算出中低收入家庭年均收支盈余为4638.6元。
    随着医疗费用的快速上涨，重大疾病的治疗费用少则几万元，多则数十万元。家庭成员一旦患上重大疾病，将使中低收入家庭承受沉重的经济压力。如果患病家庭成员有基本医疗保险，根据《北京市基本医疗保险规定（2005修订）》，在三级医院发生的医疗费用：（1）起付标准至3万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%；（2）超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；（3）超过4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%。统筹基金在一个年度内支付医疗费用的累计最高限额为7万元（2006年），超过最高限额的住院医疗费用、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用由大额医疗费用互助资金支付。互助资金支付70%、个人支付30%，互助资金支付的最高限额为10万元。假设此家庭成员患恶性肿瘤，治疗费用总额为22万元，个人需支付：起付标准（1300）+统筹基金限额内个人支付（7232）+大额医疗费用互助资金限额内个人支付（42740）=51272（元）；社会医疗保险需支付168728元。如果治疗费用超过22万元，超出部分全部需由个人支付。
    如果患病者没有参加基本医疗保险，巨额医疗费用就全部需要家庭负担，中低收入家庭根本无法承受。目前，很多中低收入家庭都是通过呼吁社会筹集捐款来挽救患病者的生命。但这并非长久之计，也无法解决所有家庭的问题，一旦因病致困的中低收入家庭数量过大，国家仍将充当最后的“买单人”。其实，这些风险完全可以通过商业医疗保险得到转嫁。享有基本医疗保险的家庭成员可以购买商业医疗保险来补充社会医疗保险的自付部分以及超出社保限额的自费部分；没有基本医疗保险的家庭成员可购买保额10万元的重大疾病保险附加住院费用保险来寻求保障。以某保险公司的重大疾病保险为例：保额10万元，每年附加住院费用医疗保险2万元，承保30种重大疾病，交费期间20年，假设被保险人为标准体，则保费为：主险（重大疾病保险）每年3420元，附加险（住院费用保险）每年710元，合计年缴保费4130元。越是收入偏低的群体，越是没有社会医疗保障，也就越需要商业医疗保险。但中低收入阶层考虑到经济承受能力，很少购买商业医疗保险。2005年，北京城市居民中低收入户年人均非储蓄性保险支出为69.4元（其中车险支出为7.1元），这与一份最基本的商业医疗保险年缴保费标准相差甚远，说明中低收入家庭的商业医疗保险持有率极低。
    因此，解决中低收入阶层医疗保障问题需要政府制定税收优惠政策，采取中低收入阶层购买商业医疗保险可以抵缴个人所得税的政策。根据《2006年北京统计年鉴》的数据显示，中低收入家庭平均每户就业人口为1.5人，就业人口平均月收入约为2323.4元，年缴个人所得税约434元。抵缴个税相当于一份5万元保额的商业医疗保险的价格下降了约30%，一份10万元保额的商业医疗保险价格下降了约15%。这样的政策安排将使中低收入家庭的医疗保险需求转化为实实在在的商业医疗保障。当然，此政策的实施会让政府减少个人所得税收入。2005年北京市个人所得税上缴总额为845232万元，根据中低收入家庭占北京市家庭的比重（假定北京市中低收入家庭占全部家庭总数的30%），可粗略得出减少的财政收入约为89968万元。但是，解决低收入群体医疗保障问题是迫在眉睫的大事，全民医保等社会保障体系的完善需要国家财力支持，而短时期内国家的力量有限，扩大社会医疗保险范围就意味着范围广而保障低，低端保障并不能解决所有家庭的医保问题。因此，考虑此项政策巨大的社会效益，牺牲部分眼前的财政收入是可以接受的政策成本。在实行商业保险抵缴个税政策设计上要着重考虑道德风险防范，如通过制度明确中低收入群体的身份界限，避免中高收入者钻空子。这就要求税收制度能够更加公正客观，杜绝偷税漏税的现象；规定每人限购一份抵扣个人所得税的商业医疗保险，即为自己提供最基本的医疗保障。政府可以将此种商业医疗保险交由实力强、服务好的保险公司经营。为了使产品的价格能够更加低廉，可以对这类保险公司给予适当的政策支持，如减免营业税等。
    一个社会的医疗保障体制应该是多层次的，对处于社会主义初级阶段的中国来说，建立健全社会医疗保障体系尚需时日，希望在完备的制度设计下，商业医疗保险抵缴个人所得税的政策能够成为社会保障体系中的生力军，为中低收入阶层提供急需的医疗保障。