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会员注册中国社会科学院经济研究所 朱玲 何伟 金成武
老龄社会中的老年照护，是一个世界性的难题。但凡有一位老人丧失生活自理能力而处于照护依赖状态，就有可能导致全家陷入照护人手不足和财务拮据的困境。据OECD（经合组织）2019年有关照护劳动的报告，全球范围内照护服务的提供和支付主要由家庭及个人承担，能够从国家得到法定长期照护支持的人数，仅占世界人口的6%。鉴于中国在“十三五”期间业已开展城市长期照护保险试点，若在“十四五”期间将其推广到全国城乡，不但可以有效预防农村老年贫困，而且还会显著改变长期照护筹资模式的世界格局。
一、农村三分之一以上健康脆弱老人每月净收入不足420元
农业农村部全国农村固定观察点2017年的抽样调查数据显示，健康状况差和丧失劳动能力者占60岁及以上老龄人口的20.2%。在这组健康脆弱老人当中，约36.3%的人年净收入低于5000元，约72.3%的人年净收入在12000元及以下。据我们实地调查，欠发达地区的农村零工日工资已达80元～120元，中等发展地区的农村住家护工工资业已3800元/月，提供普通护理服务的乡镇养老院入住费，为每月2000元/床位。足见大多数照护依赖者尚未具备足够的支付能力，来购买有偿照护服务。他们所选择的和实际获得的，主要还是家庭给予的无偿照护。
福建永春县某镇养老院的96岁老人
宁夏平罗县某村独居的空巢老人，平日用手机与在外谋生的儿子们联系
二、结构缺损的家庭难以给予生活不能自理者到位的身心照护
农村家庭小型化和少子化的趋势，以及大规模的乡-城劳动力转移，使得儿媳照护公婆的传统发生了前所未有的转变。老年配偶，在主要照护者中至少占一半左右。2003～2017年间，在家有65岁及以上老人的农户当中，独居和非独居的纯粹老人户与空巢户加在一起，所占比重从20.7%增加到43.3%。2017年，家有照护依赖老人的情况，在非空巢户中约占6.5%; 在空巢户和纯粹老人户当中占1%左右。低龄老人尚可胜任照护劳动，高龄老人则大多力不从心。这种情形下，家在附近的子女通常会随时予以援手，远途迁移者就不得不面临两难选择。仅在2017年，16～64岁的劳动人口中就有30.2%的人离乡谋生。在外出就业者当中，又有将近70%的人去了家乡县域以外。他们有关回乡照护老人的决策一般有两种，其一，夫妻当中何者工资低或就业不稳定，何者返乡留守。其二，在老人发生意外或临终期间，归家从事危机照护。无论在何种结构缺损的家庭，生活不能自理者得到的身体和精神照护都难免粗疏。
福建永春县吴岭村邻里守望堂免费午餐
三、村庄社区的老年服务尚不能解决老年长期照护难题
目前村庄社区自治组织提供的老年服务，主要是创造社交机会，丰富生活内容，消解老年孤寂并增强其参与社会活动的自信。极少数村庄建立了装备简单的联村养老院，收住处在照护边缘的老人，定价约每月550元/床。虽然需要依靠政府补贴和社会捐助弥补资金缺口，却比通常的日托服务站更为实用。一些凝聚力较强的村庄社区，还组织老人创造资产和收入。可是，能够参与这些活动的老人，只是生活自理及轻度半自理者。完全不能自理者不仅游离于社区活动之外，而且也难以凭借社区组织现有的能力，摆脱其遭遇的长期照护困境。现实中，社区具有的依托之处还是其组织功能，而非直接提供照护服务。村党支部和村委会既是沟通政府部门与住户的桥梁，也是构建农村老年照护网络的一个枢纽，还是专业照护机构嵌入社区的合作伙伴。
常州武进区某社区老年活动站
常州武进区某社区老年活动站
四、县乡养老院护理员的年流失率高达30%
《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》实施期间，在各级政府的公共投资和行政推动下，以养老院为主的专业照护机构已经覆盖县城和中心乡镇。而且，这些机构多以区位邻近卫生院和县医院的方式，经济地实现了医养结合。但县乡政府对公办公营养老院的价格压抑措施，使其难以在维持收支平衡的前提下提供到位的照护服务。服务水平不高则难以吸引老人入住，以至空床率居高不下，财务状况更难改善。故而多数乡镇政府对养老院实施了公办民营改革，有的还通过托管方式引入专业照护企业运营，以矫正价格管制造成的激励扭曲。
养老院经营制度改革尚未化解的一个难题，是每年高达30%左右的护理员流失率。护理员工作繁杂、身心压力沉重，但工资收入和社会声望较低，因而极难留住年轻人。在典型的县乡养老院，入住老人平均年龄约84岁。护理员当中，90%以上的人来自村庄，且学历在初中及以下；90%左右为女性，年龄在50岁以上者将近占70%。可以说，中老年女性照护高龄老人，是当前照护行业的一个显著特征。稳固护理员队伍的关键措施之一，无疑是提高其收入和福利待遇。然而，县乡养老院至今利用率不高，难以实现照护服务的规模效益，也无从开出吸引高质量护理人才的条件，以至人力资本水平较高的照护劳动者大多去了都市。
宁夏平罗县某中心村，利用村小撤并后的校舍建立的养老院
宁夏平罗县某中心村，利用村小撤并后的校舍建立的养老院
五、提高老年照护服务水平的一个关键是改善照护依赖者的支付能力
事实上，不仅是养老院，其他有偿照护服务机制（小时护工、住家护工、护理院）在农村也利用不足。享有专业照护服务的人，多为中高收入者和政府予以财务兜底的五保老人。可见，如今突破专业照护服务发展瓶颈的关键，已非设施投资，而是采用社会共济方式，改善照护依赖者及其家庭的支付能力。
老年失能往往不可逆，所需要的照护极有可能延续到生命的终点。即使是发达国家的社会养老保险、医疗保险和家庭援助计划，也难以承受老龄社会的长期照护财务压力。这正是德日等国建立社会照护保险制度的直接原因。通过增设此险种，这些国家成功地把照护依赖者带给个人和家庭的经济负担，分散到大规模的参保人口之中。
以2020年的德国为例，所有就业者均须按照近期颁布的《照护强化法》规定，将年薪的2.55%～2.8%用于缴纳照护保险 。参保者若连续6个月以上处于照护依赖状态，经第三方评估照护等级和个人（家庭）财务状况，即可依据评估结果领取相应等级的长期照护补贴，而非报销全部照护费用。补贴额最多不超过每月901欧元，受照护者的子女若年收入超过10万欧元，须按核定比率分担部分照护费用。其他受益条款的设置，也反映了德国社会在长期照护制度安排上的偏好：其一，尽可能脱离医院照护；其二，改善居家照护；其三，减轻家庭照护者的负担。例如，每月给予工余提供照护服务的家庭成员不超过125欧元的减负津贴；对于购买或自行提供昼夜居家照护服务的家庭，给予每月不超过1995欧元的补助。对于入住护理机构接受每天24小时照护者，给予每月2005欧元的补贴，但食宿费用须自负。此外还有一些补助条款与保障受照护者的安全相联系，例如住所无障碍改造，急救车运送，以及照护服务培训和咨询，等等。
德国案例，既体现了社会共济理念下长期照护费用的多方分担，也折射出对家庭内部无偿照护劳动所含社会价值的认可。中国的发展程度虽远不及德国，也已因地制宜地开展照护筹资制度探索。自2016年起，在15个城市开始长期照护保险试点，并逐步扩大试点范围。试点城市因财力所限，保险给付水平与德国自不可同日而语。但这一制度的试行，意味着长期照护不再仅仅是家庭或个人的责任，政府、企业和社会皆已参与。对于人口老龄化的中国，这无疑是巨大的历史进步。 在此制度下，依据失能人员的照护依赖程度发放长期照护补贴。补贴领受者无论是以此补偿家庭成员的无偿照护劳动，还是用于支付机构照护服务或护工上门服务，都有助于减少服务供求双方的脆弱性，同时还可进一步撬动照护市场的发展。鉴于此，有必要将现有的长期照护保险城市试点，扩展为覆盖全国城乡的新增社会保险制度：
第一，由中央政府的社保、医疗、民政、财政和公安（常住人口管理）等有关部门联席办公，筛选已实行城乡一体化长期照护保险的试点经验，作为顶层制度设计的参考。常州市武进区的做法即颇为典型：覆盖城乡常住人口（包括外来工及随行家属）110万人，设定缴费标准每人每年100元。这其中，个人缴费30元，医保基金划拨40元，财政补贴30元。低保和五保人口的保险费由民政部门缴纳。2019年照护补贴对象为生活不能自理者（5～6级重度失能）。经第三方评估，筛选出受益者2252位，约为参保人口的0.2%。照护补贴标准为每人每日40元。2020年将受益面扩大到半失能群体，预计受益者总规模增至4000～5000人。
第二，借鉴居民养老保险和医疗保险的推广经验，中央财政按地方常住人口规模给予底线筹资补助，把各地的保险筹资和补贴发放标准交由地方政府制定。
第三，在基金运行管理中尽可能采取政府购买专业服务的办法，以节约政府行政经费并提高管理水平。例如武进区社保中心通过招投标程序，选定了四家保险公司。由太平洋保险公司牵头，与人保财险、中国人寿和泰康人寿保险公司合署办公，组成30多人的业务团队。武进区社保中心拨付一年经办费444万元，四家保险公司所得份额依次为70%、5%、10%和15%。
目前，新冠病毒疫情给政府、企业、个人都带来了前所未有的财务负担，同时也促使全社会在保护老年人及援助低收入和困难群体方面达成共识。因此，迎难而上强化社会保险体系正当其时。
（注：原文《农村劳动力转移与养老照护变迁》拟发表于《经济学动态》2020年第8期，本文为作者提供的浓缩版）