孔令大 刘明 武志昂：公立医院管理体制改革研究

    国务院印发的《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》及卫生部印发的《关于公立医院改革试点的指导意见》指出：当前公立医院改革的主要任务是在坚持公益性的同时，探索政事分开、管办分开的有效形式；在履行公共服务职能的同时，建立科学的管理结构及经营方式；提高医院服务效率，降低医疗卫生服务费用，使公立医院的服务水平与医疗规模与整个经济社会的发展相适应。
    在大部分国家的医疗卫生服务机构体系中，公立医院都占有优势并处于主导地位。公立医院作为给大多数居民提供基本医疗服务的主体，承担着重要的社会责任。政府如何通过公立医院管理，最大程度调节医药市场、提高服务质量、减少就医的不公平性，更好地为国民服务，已经成为了全球性的问题。
    ２０１０年２月开始，全国陆续有１７个有代表性的城市，被选为公立医院管理体制改革试点。通过近三年的积累与总结，试点城市公立医院管理体制的改革经验，已逐步在全国范围内推广。公立医院管理体制改革在世界范围内，同样也是困扰各国的重要议题，而每个国家根据自身情况施行的改革方式又各有不同。
    论文通过对部分国内外公立医院管理改革的方法经验进行总结分析，根据改革后医院产权、经营权的差异进行分类比较，旨在为制定科学合理的公立医院管理体制提供建议与参考。
    一、国内外公立医院管理体制改革经验
    （一）国外公立医院改革经验
    无论是经济发达的欧美国家，还是拉美、亚洲等发展中国家，公立医院在兴办开始阶段基本上都是由政府统一筹资和举办的，经营及管理医院的费用纳入财政预算。由于出资方单一、肩负社会公益责任等原因，大多数国家的公立医院隶属于政府卫生部门，实施“政事合一、管办合一”的集中管理模式。公立医疗系统采用决策、执行与监管“三位一体”的组织结构，保证了行政管理的统一，提高了政策执行的协调性和政府活动的效能型。然而随着社会经济发展，国家对医疗管理干预程度的不断加深，集中管理模式由于缺少明确法人、责权不明而带来的问题逐渐凸显，包括组织和协调成本高，医院运行效率低下，医疗服务质量差等，世界范围内的公立医院管理体制改革迫在眉睫。
    由于不同国家或地区的自身情况差异，面临的问题和挑战不同，采取的改革办法也各有不同，多数改革都围绕着公立医院的产权与公立医院的经营管理权方面展开。政府下放权力，确立公立医院独立法人地位，以达到提高公立医院的自主性与医疗市场的竞争性的目的。文章总结过往国际改革经验，根据改革后权利及责任的不同，将公立医院改革大致分为私有化体制改革、集团化体制改革、公司化体制改革、自治机构体制改革。
    1.私有化管理体制改革
    由于经济增长放缓，市场萧条等原因，部分国家政府选择减少在公立医院方面的投入。为保证医疗服务市场能够满足居民不断增长的就医需求，政府将私人资本引入卫生医疗领域，并放宽政策，鼓励私人资本对公立医院通过产权购买、管理层购买、服务外包、租赁业务等形式参与公立医院体制改革，同时要求与私立医院共同承担社会公益性责任。
    因分摊筹资责任及财务问题，澳大利亚州政府与联邦政府在公立医院管理上发生冲突，导致公立医院发展缓慢，与私立医院相比，住院时间长、医院利用率低、且医疗费用高。为解决以上问题，政府开展医疗改革，如外包非核心业务，利用公私合伙计划（ＰＰＰ）将原属于政府职能范围内的公立医院的经营管理、筹资等责任以及建筑所有权、产权等公立医院财产向私有企业转移，政府通过合作与监管的手段控制公立医院管理。但近几年。随着私有服务比重不断提高，私立医院业务量增加，使得澳大利亚居民个人医疗负担加重，公费医疗制度陷入困境。
    俄罗斯联邦在普京上台后，经济开始复苏，同时开始逐步加大在医疗卫生领域的投入，但仍无法缓解个人医疗费用支出较高所带来的社会压力。为更快更好地解决医疗卫生服务问题，政府选择对公立医疗机构管理体制进行改革。俄罗斯联邦政府将原有的大部分公立医院进行私有化和市场化，并鼓励个人与企业承担公立医院管理任务，减少大型公立医院的数量，将注意力转向初级卫生保健系统建设及基层医生的培养，降低成本，提高资金管理使用效率。但体制改革时间较短，仍无法判断其改革成效。
    上世纪９０年代初期，印度政府削减了大量的卫生系统拨款，使得公立医院发展缓慢，无法承担满足医疗服务需求的责任。在保证公立医院非营利性的前提下，印度政府通过把管理职能有代价地移交给私人的方式，来吸引社会资本提供基础医疗卫生保健服务。私人机构在与政府达成协议后，拥有医院人事权、工作选择权等权利，政府只具有监督其保持公益性的职能；部分州还允许私人单独投资、私有化管理公立医院的非临床服务。依靠所得资金，公立医院覆盖率及服务效率大幅提高。不断完善私人化管理的服务项目的同时，为避免医疗市场不公平性的发生，管理部门还加大规范私立机构医疗行为的力度，政府在监管规范医疗市场上承担着越来越重要的角色。
    私有化管理体制改革的国家还有马来西亚、黎巴嫩、乌兹别克斯坦、阿塞拜疆等。或是因为战争原因，或是财政原因导致政府无法独立满足医疗服务市场需求，这些国家都先后选择了提高私有化程度的方式，转移公立医院等医疗机构的产权，完成私有化改革体制，依靠社会的力量增加医疗卫生服务供应能力。
    2.集团化管理体制改革
    公立医院作为政府投资兴办的医疗机构，其作用除了体现出政府职责外，更重要的是弥补市场的不足。但由于政府化的行政管理结构复杂，与社会企业相比办事效率较低，使得公立医院面对市场的需求变化，无法做出快速正确的反应；与此同时，随着社会进步，世界人口结构及疾病谱不断变化，各国政府持续加大医疗卫生支出仍无法满足社会需要。在不失去公立医院产权的前提下，为使其具有更好的市场适应力、竞争力，部分国家选择了对公立医院进行集团化的管理体制改革。
    集团化管理体制改革指的是，政府允许全部或部分公立医院共同成立“医疗集团公司”，政府仍扮演“出资人”身份，但不对“医疗集团公司”进行直接管理，而是组建独立于卫生部门的机构，来管理集团业务；同时政府还扮演“服务购买者”及“董事会制衡者”的角色，以法规及有效的监管来控制医疗卫生服务市场。
    “医疗集团公司”有以下特点：集团公司成为独立法人实体，具有董事会等法人治理结构；新成立的管理机构类似于核心的“控股公司”或“母公司”身份，通过多层次的组织结构，来控制包括大型公立医院、社区医院在内的医院成员；集团中的医院成员类似于“子公司”身份，具有法人地位的同时，享有制定服务价格、人事任免权、保留盈利等权力；“医疗集团公司”接受公司法约束，以私立医院公平竞争者的姿态出现在医疗卫生服务市场中。
    德国政府在２０世纪９０年代末期面临着公立医院床位数过多和三级医院过多的问题，这导致了公立医院运营效率低下、经营状况差，到１９９９年时累计亏损已达２亿多马克，为实现改善经营状况的局面，德国政府决定进行公立医院管理体制改革，引入集团化管理，由医院提供医疗卫生服务，而政府只承担医疗服务购买的目标。柏林市政府将其所属的１０家公立医院进行合并，成立有限公司，土地、资产等产权都归公立医院公司所有，可进行抵押贷款等企业操作，政府与公司谈判签订完成服务保障合同。在保证国有资产不流失的前提下完成了体制改革，有效地提高了医院人员工作的积极性与责任感。
    英国的公立医院在市场中占有绝对的主导地位，但因其数量过多给财政带来巨大压力。英国政府于１９４６年开始改革，政府从参与执行者转变为规则制定者。政府在全英范围内，鼓励公立医院进行托拉斯式垄断整合，形成约３００个左右的医院托拉斯。在保证社会公众利益的前提下，政府只对公立医院起导向性作用，向其购买医疗卫生服务，但不参与任何公立医院经营运作，公立医院的运作行为完全由董事会决定。这一系列举措，使得公立医院在兼顾社会责任的同时，明确了发展方向，提升了管理水平与运行效率。
    美国政府因其自由的市场经济大背景，从上世纪开始就对公立医院进行了改革。政府不参与具体管理运营，细节工作由公立医院经营者独立完成，医院都以独立的董事会为最高权力机构。每个公立医院与邻近的社区医院、康复医院等医疗机构成立医疗集团，实现双向转诊网络，实现社会医疗覆盖。政府在体制改革后，只负责经费拨付及价格监督的作用。
    日本因多数公立医院经营不善，政府决定进行管理体制改革，在关闭了大量赤字的公立医院后，引进民营医院的经营手法，强化独立法人的公司化形象，建立医疗集团对剩余的公立医院进行管理，部分公立医院还直接雇佣民间专业管理团队进行管理；哈萨克斯坦也启用了相似的管理体制，公立医院在改革后，从法律及财政上独立，成立医疗集团公司，政府或保险公司则负责代表国民，同公立医院集团签订医疗服务合同。
    3.公司化管理体制改革
    公司化体制改革后，在社会身份上，“医疗公司”具有明确独立法人实体；在从属关系上，与卫生部门彻底分开；在管理上，启用与私人企业类似的公司式管理结构。从改革方式上来说，公司化体制改革与集团化体制改革相似，都是为了改变“管办合一”的状况，而整合公立医院资源，单独成立“医疗公司”对公立医院进行管理。但公司化改革与集团化改革最重要的不同之处是，独立的公立医院个体仍不是法人，且不是所有的“医疗公司”都受到公司法的约束；同时，政府可以直接通过公司董事会，而非仅通过立法、监督、协调等方式对医院进行管理，政府仍为公立医院的间接控制者。
    公司化管理体制改革后，从公立医院角度看，虽然公司所有权仍属于政府，但资源分配权、使用权及部分经营权、人事权都掌握在集团成员手中；从政府角度看，降低了因复杂隶属关系导致的组织与协调成本，将政府从细节工作中解放出来，行政职能得以转化。
    因“管办合一”所导致的种种问题所累，１９８５年开始新加坡政府开始对公立医院的管理体制进行改革。首先是成立新加坡医疗有限公司，将其所属的公立医院注册为公司法人，每个附属的公立医院成立自己的董事会，但成员均由政府任命。改革后有效地提升了公立医院的服务质量、就医环境、效率等。上世纪９０年代末期，政府又将现有的公立医院重组为两个拥有独立法人地位的医疗公司，在保留了决策权等重大权利的前提下，将部分管理权力下放，进一步提高了公立医院的自主性与积极性。
    香港政府于１９９０年，在政府卫生部门之外成立了医院管理局，通过医院管理局对香港所有的公立医院进行统一管理，而医院管理局直接接受卫生福利局的管理。医管局作为独立的法人负责管理与经营公立医院，而政府通过对董事局的任命及政策性指导等方式对其进行控制。
    4.自治化管理体制改革
    部分国家因为经济或体制等原因，选择进行自治化管理体制改革，将权利下放给地方政府，地方政府再将举办权和经营权分开，建立以地方卫生行政部门为主体的、明确法人身份的新管理体系，实现了系统内部的“管办分开”。改革后，公立医院仍受政府直接管理，但个体或区域性形成法人治理结构；设有董事会，董事会在人事及经营方面有部分自主的权利，通常政府还设有独立的监管机构监督董事会的决定。监督、决策和管理各方权责明晰，既便于政府管理，也有利于医院自治。
    法国，波兰和以色列等国家都进行了公立医院自治化管理体制改革，以上各国分别以独立的医院或州（省）为单位设立了医院管理委员会，但不以成立公司或集团的方法整合医疗资源；不改变公立医院员工的编制、科室等设置；院内设董事会，医院的发展建设、院长的任命等重大事项都由董事会决定，董事会成员由政府决定，董事会接受医管会统一管理，并接受相关部门监督。从各国改制后的短期效果来看，自治化可以提高医院效率，控制医疗卫生费用支出。
    （二）国内公立医院改革经验
    我国最初的公立医院主要是由接收旧政府的公立医院与野战医院组成。
        
    国内对医院管理的研究起步较晚，主要采用前苏联“管办一体”式的管理体制。直到２０世纪８０年代，在国企改革的背景之下，公立医院开始围绕着产权和经营权展开了内部治理机制改革。在改革中研究者发现，医疗卫生服务的特殊性可能导致市场失灵。在社会经济基础不足与政府“多给政策少给钱”、“三补政策”的背景下，公立医院发展偏离公益性，国有资产流失的同时，并没有从根本上提高社会的医疗水平、降低群众的医疗负担，反而医药检费用激增、乱办医、医患关系紧张等问题不断涌现，社会现实迫使政府重新反思公立医院的管理体制改革问题。
    近几年来，作为医改的重要组成部分，公立医院改革受重视程度不断提高。管理部门在分析总结国外公立医院发展经验，并结合我国实际情况研究后，发现公立医院当前需要处理的首要问题是政事不分、管办不分。从２００９年开始，国务院先后发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》、《医药卫生体制改革近期重点实施方案（２００９—２０１１年）》和《关于公立医院改革试点的指导意见》等文件。文件中强调了“政事分开”、“管办分开”的重要性，要求明确政府与公立医院之间的职责范围，完善公立医院“法人治理结构”，强化政府监督管理的角色，并先后提出１７个国家级、３７个省级改革试点城市。试点城市改革操作主要选择学习新加坡、香港的公司化管理模式，但各地改革办法不同，根据主管单位及所有权不同，大致分为卫生局内医管系统体制改革，市属医管系统体制改革，医疗集团系统体制改革及其他形式体制改革。
    1.卫生局内医管系统体制改革
    卫生局医管系统改革是在原卫生行政系统内部建立新的医院管理部门，与原有分管部门彻底分开，形成类似公司的法人治理结构，原有分管部门负责宏观控制与监督。新形成的管理部门成立董事会，承担政府出资人的职责，同时负责所属公立医院的管理运营工作。董事会仍由政府控制，卫生行政部门可通过董事会影响公立医院运营。
    这种模式国内的先行者是潍坊市，潍坊市于２００５年就开始尝试施行卫生局体制内管办分开改革，设立卫生监督执法中心与医院管理中心两个平行机构。医院管理中心有人事权、财政支配权等权利，形成政府、主管单位、医院的三层监管体系。施行类似管理体制改革的试点城市还有宝鸡市、七台河市、洛阳市、北京市、昆明市、遵义市和株洲市等，这些城市都在卫生行政系统内成立了医管中心、医管委员会或医管局。各地新成立的机构虽然在管辖范围、职能界定上稍有出入，但都代理政府履行着公立医院医院管理的职责。
    2.市属医管系统体制改革
    市属医管系统体制改革与卫生局内医管系统体制改革的治理模式类似，都是将公立医院所有权与经营管理权分离，完善公立医院的内部法人治理结构，解决公立医院资产主体缺失的问题。不同点是市属医管系统体制分离更加彻底，将公立医院从卫生行政部门中彻底剥离出来，单独成立管理机构直接向市政府或国资委负责。卫生行政部门从具体管理事务中解放出来，工作的重心仅放在宏观控制与监督上。个别地区还成立了单独的监督机构，形成了完整的三权分立结构。
    这种模式的最早试点城市为无锡市，２００５年无锡市政府就成立了卫生管理中心。卫生管理中心设有专职负责公立医院经营管理的医院管理中心，这是与无锡市卫生局平级的事业单位，工作人员仅有１／３来自卫生局，其他人员来自财政、人社等部门。２００８年全国范围试点展开后，作为适合我国当前实际情况的改革方案，市属医管系统体制改革先后在厦门市、鞍山市、深圳市、鄂州市、西宁市、成都市等被广泛推广。
    3.医疗集团系统体制改革
    医疗集团系统体制改革与前两种改革模式最主要的不同在于，改革后的公立医院系统不再是松散的组织，而是实施集团化战略，集团成员紧密的结合在一起。新成立的医疗集团建立法人治理结构的同时，整合优化医疗卫生资源，发挥集团化优势，推行双向转诊、交叉补偿等机制，完善区域性健康服务体系。公立医院集团仍保持非营利性质，代表政府出资人利益，但结构更加独立灵活，更适应市场，同时向社会融资的能力大大提高。“管办分开”后，政府的职能重心转化到为医疗卫生事业提供更加公平有效的竞争环境的宏观层面上来。早在
    １９９６年南京的鼓楼医院就在业务需求之下，开启了我国公立医院集团系统体制改革的先河，然而因利益分配和权责不明等原因，将公立医院重组，形成紧密型的医院集团过程艰难。在１７个国家级试点中上海市，镇江市、马鞍山市、芜湖市选择了成立公立医院集团的模式，在资源共享、优势互补的情势下，都取得了极大的成功。特别是上海的申康医院发展中心，作为政府办医的责任主体，申康的管理不断规范化，为上海地区的医疗卫生服务质量提高做出了极大的贡献。申康的规模不断扩大，现已包括综合医院、中医医院、专科医院共３４所，成为国内集团化体制改革的标志。
    4.其他形式体制改革
    除了以上三种在国内广泛试行的改革模式外，还有少量试点地区选择了其他种类的改革模式，包括托管式体制改革、转让式体制改革、契约式体制改革等。
    托管式体制改革的成功试点是苏州市。苏州市通过向社会公开招标的形式来选择管理中心的经营管理法人，政府则扮演监督管理与购买服务的角色。转让式体制改革的范例是宿迁市与金华市，这类改革是将公立医院进行产权转让，政府通过使用转让金购买服务等办法来调节市场。契约式体制改革的适用范围很小，在北京海淀区曾被启用。区政府将公共卫生服务内容划入公共服务委员会管辖，公委会与其他部门互不隶属，负责领导医院，控制公立医院管理经营权等。
    二、我国公立医院体制改革分析
    公立医院作为我国基本医疗服务的提供主体，肩负着维护人民健康权益和解决居民基本医疗需求的责任，是带有福利性质的公益性事业单位。我国医疗卫生管理相比发达国家起步晚，相关的制度仍不健全，同时医疗市场具有信息不对称等特点。有俄国休克疗法的前车之鉴，单纯、快速、全面的私有化并不适用于我国现在的情况。但改变现行公立医院管理体制，明确法人治理结构，的确是我国公立医院发展亟待解决的问题。
    卫生主管部门集举办、经营、监督多重身份于一身，导致公立医院所有者缺位、责任制不明，医院内部决策权受限；复杂多层的体制结构，导致政府管理成本过高；因“专家”治理，使公立医院缺乏专业经营管理办法，导致政策落实困难，运行效率及服务质量低下，“看病难，看病贵”已经在社会层面引起广泛关注。深化我国公立医院体制改革和强化专业、科学的医院管理已刻不容缓。
    总结国内外改革经验，在政府系统中单独成立公立医院管理部门，建立公司式完整的法人结构，整合医疗资源，将部分经营权下放，是较符合我国当前国情的体制改革办法。但在从试点城市向全国推广的过程中，我们应思考这种改革模式是否适用于全部地区。试点城市的申请与选拔过程不是全国范围内的随机行为，成为试点的对象首先就有较好的经济基础与医疗资源。而在我国中西部、北部仍有部分地区医疗资源短缺、医疗服务质量低下，类似的区域最需要激活当地的医疗卫生市场，鼓励社会资本进入，提倡多元化办医，增强就医可及性，而非强化整合公立医疗资源。即使发现主要矛盾所在，但如何因地制宜，根据不同地区实际情况，选择最适合的改革方式，仍是地方及中央政府下一步需要关注并仔细思考的重要问题。
    作者：孔令大，沈阳药科大学；刘国恩，北京大学国家发展研究院教授；刘明，北京大学光华管理学院教授；武志昂，沈阳药科大学工商管理学院院长、教授
    来源：《中国卫生事业管理》