吕德文：“医闹”的病理分析

    “医闹”是一种社会病。严格说起来，温岭杀医事件并非作为社会问题的“医闹”的典型表现。温岭杀医事件只满足了典型医闹事件的部分条件，比如，伴随着医患纠纷、暴力，但却缺少关键要件“职业医闹”，在整个事件过程中，医患之间也缺少有效的沟通、博弈。不过，温岭杀医事件仍然适合作为“医闹”事件的典型病例，因为它虽然缺少了一些典型症状，却具备了绝大多数医闹事件没有的要素——作为事件另一方的医务职业群体的反抗，而这是“医闹”的社会病理分析的至关重要的一环。
    医疗暴力
    暴力泛滥是“医闹”最为突出的病症，是其社会伤害性的根源所在，也是温岭杀医事件中医疗卫生界抗议的目标。据国家卫计委通报，2012年全国共发生恶性伤医案件11起，造成35人伤亡，其中死亡7人，受伤28人（患者及陪护人员11名、医护人员16名、保安1名），涉及北京、黑龙江等8省市。温岭杀医事件爆发的2013年10月，短短一个月全国即发生了6起暴力袭医事件。
    大多数医疗暴力事件中的施暴者都是患者及其家属，而大多数受害者都是医生或无辜百姓。也有患者或其家属的个体性报复性伤害，报复行动的伤害对象既可能是当事医生，也可能是无辜他人。比如，5月12日9时多，南京东南大学附属中大医院发生了一起针对女护士的伤害事件，一名50岁左右的女患者刀刺该院护士长助理陈玲，据了解，双方并不认识，而受伤的护士不久前刚被评为南京市十佳护士，脾气一向很好。应该说，这种施暴者既无准备，也无特定受害者的医疗暴力事件，基本上属于社会泄愤，是社会戾气在医疗卫生行业的表现。只不过，医疗卫生行业有其特殊性，它接触了大量的弱势群体、社会失意者，医生很容易成为个体失败人生的宣泄对象。
    本质上，暴力泛滥并不是医疗卫生行业的问题，而是社会的一种现代病。医疗暴力的大量出现是伴随着市场化改革而来的，患者被抛入到医疗卫生市场中，成为消费者，而医院和医生则成为服务者，中间的联系纽带则是看不见的市场。某种意义上，医患关系的市场化，意味着曾经作为国家或社区共同体一员的病人被剥离出来，成为高度独立的个人。同时，传统的等级秩序仍然在起作用，公费医疗庇护下的社会精英仍然在享受着优质的医疗资源，造成的后果是，本来最需要政府来庇护的弱势群体被抛入了市场的汪洋大海，而最有能力抵御市场风险的精英却受到政府的庇护。遭受挫折的患者，在市场关系中有无力感，实际上找不到庇护者；而在传统的等级秩序中，医疗机构又在实实在在地在制造不平等，医生收回扣、收红包即是这一扭曲秩序的表现。因此，医生既是传统的不平等秩序的化身，也是个体化社会中的一员，作为医疗暴力受害者的他们只是承受了鲍曼所说的“被围困的社会”带来的惩罚。
    在“被围困的社会”中，每一个社会的失败者都很难找到其真正的“敌人”，作为溃败社会庇护力量的国家，同样很难找到其“敌人”，因此，只能被动防御。就在温岭医疗暴力事件爆发之前的几天，国家卫生计生委和公安部印发了《关于加强医院安全防范系统建设指导意见》，通过人防、物防、技防三级防护体系构建“平安医院”，以防止恶性“医闹”，要求每20张病床配1名保安以防恶性“医闹”。而早在2012年5月1日卫生部、公安部即联合发布了《关于维护医疗机构秩序的通告》，严打侵害医务人员、患者人身安全犯罪。公安部门的防卫措施，说起来是个无奈之举，因为加强保安力量是在把所有患者都当成假想敌，可问题是，它并不能阻止社会失意者的暴力冲动。事实上，国家对医疗暴力的管制从来都有充分的法律依据，《关于维护医疗机构秩序的通告》只是重申《治安管理处罚法》适用于医疗暴力管制，但《治安管理处罚法》并没有有效遏制医疗暴力在这些年持续增加的趋势。
    职业医闹
    很显然，“保卫社会”的前提是锁定敌人。典型“医闹”事件的另一个病症表现是，在医患纠纷中滋生了职业牟利集团“医闹”。这种类型的医疗暴力事件社会伤害性较大，因为只有将医患纠纷扩大，甚至制造群体性事件，才能向医疗机构和政府施加压力，职业医闹才能获得巨额利益。国家卫生计生委和公安部的措施，主要的针对目标即是职业医闹。不过，职业医闹是医闹这一社会病的毒瘤，很容易诊断出来，要切除也并不难。因此，广东中山市可以对外公开表示，将率先创建全国首个“无医闹”城市，仅中山市人民医院，自2012年以来就共投入了925万余元建设门禁系统330套，监控头597枚，增加保安巡逻人员，保安人员增至152人，设护院队员15人。一旦出现过激行为，警察可以在15分钟内赶到。
    但通过以暴制暴的方式解决职业医闹的问题终究是治标不治本。职业医闹同样是医疗市场化改革后的现代病。以消费关系为底色的医患关系，假设作为消费者的患者及其家属和作为医疗服务者的医院及医生都是具有充分自主权的理性人，都可以在医疗市场中作出理性选择。可是，我国的医疗市场化改革并不成功，其中的一些缺陷是市场不成熟造成的，比如医疗市场的竞争不充分，缺乏第三方的市场监管者，但更大的缺陷是医疗行业本身的特殊性造成的，或许医疗领域本来就不适合交由市场主导。医疗行业是一个高度专业化、技术化的行业，医患之间存在严重的信息不对称问题。对于普通患者及其家属来说，让某个医院和某个医生治疗，并没有机会选择；对于医院和医生而言，他们其实也很难有充分的“选择”空间，因为任何一个合格的医疗工作者，都有高于市场消费主义的职业道德，他们很大程度上是“非理性”的。简言之，医疗领域的专业化、技术化特征，决定了它必须承担风险社会带来的困境。无论是患者、还是医生，都高度依赖于医学的专业知识，但医学并不能穷尽所有问题，因此，医生和患者在面临疾病时，内心具有不确定性所造成的恐惧感。在风险社会的困境面前，医生和病人是平等的，可问题是，病人可以把医生当成是专业化、技术化的化身，将希望寄托于他们，消解内心的恐惧感，但医生却不能。
    社会越是复杂，专业分工越是精细，人们越是依赖于专业人才，与此同时，社会的风险系数愈是提高，医生这个职业群体是现代社会分工的结果，当然也是社会风险的麻烦制造者。单个医生或许可以“选择”逃避风险，但医生这个职业群体却没法选择，某种意义上说，正是因为高度专业化、技术化，为单个医生评估个体风险提供了可能，而这恰恰进一步提升了整个行业的风险。2009年南平“医闹”事件过后，一项非正式的调查显示，自我保护越来越成为医生行医时的第一原则，而不是“患者利益优先”的古训。一旦遇到非常危重的病人，即便是医院完全有条件救治的，实行“救人为先、立刻救治”的医生比例仅仅只有15%，27%的医生选择“防止病人愈后不佳引起的纠纷，将其转诊到上级医院”；57%的医生选择有保留的救治——“要救治，但是要反复和家属强调危险性，谈话录音，尽最大可能保护自己”。有报道指出，“医闹”事件主要集中在三甲医院或地区性的中心医院，当年南平“医闹”事件和前段时间的温岭杀医事件都证实了这一点。
    医疗领域的专业化和技术化，不仅仅体现在医疗技术上，也表现在医政管理上。基层医院不太可能有高度专业化的医政管理，一旦遇到医疗纠纷，很容易深陷其中不可自拔，以至于影响正常的医疗工作，这也是基层医院将危重病人转院的原因。一个合格的医生不仅需要医术高明，对患者负责，还要能够有效地对患者的社会属性进行分类，防止“医闹”扰乱医疗秩序。在温州杀医事件中，院方在诊断和医疗处置过程中没有任何过错，但如果一定要追究责任，其错误就在于，作为地区性的医院，本应该有较为专业的医政管理来处理可能的“医闹”问题，但对这个屡次纠缠的患者却没有采取有效的措施，以至于酿成大祸。
    然而，加强医政管理仍然会陷入专业化的泥沼中，某种程度上，职业医闹与医政管理的专业化是孪生兄弟，越是专业化的医政管理，越有可能反过来促使医闹也专业化。时至今日，职业医闹早已不是无理取闹，而是致力于掌握医院诊疗过程中的程序瑕疵，以此为据不断闹大。职业医闹也不再是没有策略，而是注意和患者密切配合，到什么程度采用什么手段，在此过程中，患者家属需要支付相应的费用。因此，即便是公安部下决心贯彻《治安管理处罚法》，卫生计生委下决心配置足够多的保安力量，比较好的结果是医疗暴力可以有效遏制，但职业医闹并不会就此消失。因为，职业医闹的“专业化”天然地适应医疗领域的技术化、专业化特征，可以有效地解决患者在风险社会中的不稳定感，随着其专业化程度的提高，一个非暴力化的“医闹”时代就会到来。
    摆平术
    大多数医疗暴力事件或职业医闹的存在，都是以医疗事故作为起因的。医疗事故是造成医患纠纷的主要原因，但是，医疗纠纷并不必然是医疗事故。医疗纠纷解决的困境在于，大多数医闹并非真的就事论事，而是要利用并不清楚的事实做文章，谋取不合理的私利。
    医闹作为一种社会病，医疗纠纷或医疗事故只是很不重要的表征，真正的病症是各方对医疗纠纷的反应。患者及其家属，以及“代表”患者利益的职业医闹，当然是要获得利益，而医疗机构和政府的考虑则复杂得多，社会稳定和维护医疗秩序是其解决医疗纠纷的第一原则，其次才是维护自身利益，至于说社会公正之类的抽象目标很难在具体的医疗纠纷解决过程中体现出来。这种目标错位，为医闹提供了生存空间。患者及其家属、职业医闹必须致力于“闹”，没有医疗事故也要闹出医疗纠纷，但凡有一点医疗事故，就要紧紧抓住闹成大医疗纠纷，以此向医疗机构和相关政府部门施加压力。医疗机构和政府出于对维护社会稳定和医疗秩序的诉求，倾向于“摆平”这些医疗纠纷。它们并不是采用医疗纠纷的内在机理进行辨症治疗，深究是否存在医疗事故，事故如何定性，是否存在职业医闹，又如何定性医患双方沟通的“中介”，在此基础上确定医患双方的责任，达到事清、理清的效果。造成的后果是，绝大多数医疗纠纷的解决都是治标不治本，因为开的药几乎都是医疗机构让步，息事宁人，或政府买单，患者及其家属，职业医闹的利益却是可以保证的。
    政府的“摆平术”才是医疗纠纷的病理所在。“摆平术”其实也是现代病的表现，它也可以轻而易举地被归为风险社会的一部分。“头痛医头脚痛医脚”是高度专业化、技术化的产物，虽然可以“见招拆招”地解决一时问题，却因为缺少整体观念，缺乏对内在机制的分析，使得社会问题积重难返。“医闹”这一社会病是由一系列技术组合的产物，医疗行业的高度专业化、技术化的特征，造成了医患之间的信息不对称，在个体化的社会中，患者及其家属对医疗技术的不确定性存在恐惧感，这一恐惧感天然地映射到医疗机构中。零星的个体式的医闹迫使医院加强了医政管理，希望通过专业化的行政技术来化解患者的不信任。职业医闹因为熟悉医政管理，成为医患纠纷中代表患者利益的中介，他们通过一系列的专业化手段，成功地周旋于医患中间谋取私利。把医疗纠纷闹起来，并闹大，是职业医闹介入医患纠纷的产物，是通过专业化的抗争手段“闹”起来的。政府的“摆平术”恰恰针对的是专业化的“医闹”，它可以有效地解决一个个“医闹”个案，但却为不断增加的“医闹”提供了养分，滋生出更多的“医闹”。
    “摆平术”的直接受害者是医疗工作者。在风险社会中，医疗工作者也是受害者，他们也承受着不确定性所带来的恐惧，也本能地试图通过技术手段来规避风险。尤其是在“被围困的社会”中，个体化时代的来临不仅让患者对医生产生怀疑，也让医生对患者缺乏信任感，因此，转诊、签订术前合同等等做法已成为固定程序。只不过，相对于患者而言，医疗风险的最终承受者仍然只能是医疗工作者，因为他们本来就是医疗技术的化身，是现代性的一部分。在关于风险分担机制的理解上，“摆平术”和“医闹”的思维是一致的，一旦出现医疗纠纷，都将责任推给医疗机构，而当事医生一般都要承担相关的连带赔偿责任。这显然不公平，南平“医闹”事件过后，医生群情激奋向地方政府讨说法，这次温岭“杀医”事件中医生的反应也如出一辙。吊诡的是，地方政府仍然没有摆脱“摆平”思维，安抚了患者及其家属过后，又反过来安抚同样“闹”起来的医疗工作者。
    医疗工作者的反抗理应是“医闹”这一社会病的当然表现，也是诊治“医闹”的重要切入点。因为，医疗工作者的反抗直指“医闹”的深层破坏性：它影响了社会公平。只有从社会公平的角度去思考“医闹”病，才会理解“医闹”的病理机制。医疗工作者的诉求是杜绝医疗暴力，保护医生的合法行医权，卫生计生委和公安部的措施主要是从维护医疗秩序的角度而言的，这些都比“摆平术”要前进了很多步。但这远远不够。“医闹”既然是一种社会病，说到底和医疗行业没有直接联系，它只是承受了个体化时代的社会风险。
    来源：社会观察