夏炀：从美国医疗改革模式看我国医疗卫生改革

    美国的医疗改革经验中有很多值得我国医疗卫生改革借鉴的地方。我国要通过改造医院微观机制，建立有公信力的医疗成本监督机构，寻求一套兼顾效率和公平的基本医疗服务方案，保证医疗服务市场化改革成功进行。
    一、美国的医疗改革模式
    (一)医院兼并，向集团化、规模化发展
    市场主导的美国通过医药集团化、规模化和社会化来规避市场机制的副作用，充分发挥市场机制优胜劣汰、规模经济和范围经济以及专业化分工的优势。1990年以来，美国医疗服务系统发生剧烈变化。医疗机构的重组和整合频繁发生，医院集团大量出现。激烈的市场竞争、频繁的机构整合迫使医院和医院集团的管理者们必须对医院的业务方向、组织形式、资源整合等事关医院集团全局的长远发展的重大问题做出回答。
    (二)看病过程高度商业化
    在美国看病有几个特点：一是病人住院时间短。医院和保险公司双方，都雇佣专家，严格商定医疗措施和时间，把医疗仅仅限定在“必要”范围。二是美国诊所多。医院少。医院、诊所都不“养”医生，医生和麻醉师、放射师等等只是在医院、诊所挂靠，可以挂几个地方，随叫随到。同时，美国医、药分家，诊所也没有自己的药房。
    (三)管理型医疗保健
    近年来，美国通过改革、发展整体医疗服务来控制医疗费用的上涨。以健康维护组织(HMO)为代表的管理型医疗保健是一个成功的管理体系。HMO由保险公司、医生、医院三方组成。三方构成一个动态博弈均衡，追求有限资源的最大利用。改变了医院以住院天数和实际消耗付费来计价的传统做法，实施按疾病诊断相关分组——预付款制度(DRGs)，不仅有社区卫生服务的发展，而且使其与社区康复、急诊与长期护理有机地结合起来。
    (四)“第三方支付”是美国医疗体系的典型特征
    改革的核心是改变对医院的激励。从医院有诱导需求的激励转变为有降低医疗成本的激励。在这方面，医疗支付的第三方具有不可忽视的作用。保险公司比普通病人更有力量，可以采用新的支付方式约束医生的行为。1980年以后，美国保险机构对医疗机构的支付从事后付款的后付制逐步转向事前预付的预付制。其作用是给医疗机构建立一种“标尺竞争”，事前决定的付费标准根据许多医疗机构平均的成本确定，价格的确定和实际发生的成本没有直接的联系，医院只是价格的接受者，这样医院会做出努力，选择最有效的技术，至少要将自己的成本下降到标尺成本之下，因为这样可以获得更多的利润。由此通过支付方式的设计建立一种降低成本的激励机制，医院也就无须通过诱导消费等手段谋利。
    二、借鉴国外经验，加速我国医疗改革
    目前，目前我国医疗保障制度存在以下主要问题：社会医疗保险覆盖范围狭窄。多层次的医疗保障体系尚未真正形成。医疗卫生体制改革与医疗保险制度不配套。政府对医疗资源投入不足。因此，要借鉴国外经验，加速我国医疗改革。
    (一)建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系
    政府主导与市场机制相结合的原则。强化政府对基本卫生保健的责任，明确政府责任的方式和范围，充分发挥市场机制的作用，激活公立卫生资源存量。提高全社会卫生资源的效率和效益。
    全民覆盖、分步推进的原则。实现绝对医疗公平(人人享有)与相对医疗公平有机结合，不断提高全民医疗保障和健康水平。降低改革风险和成本，提高改革的社会效益。突出重点、兼顾一般的原则。以确保公立医疗机构的公益性为突破口。以国家直接举办医疗机构向全民提供公共卫生和最基本医疗卫生为重点，推动整个医疗服务机构体系的重组。
    (二)大力推进医疗保险、药品流通领域和医疗体制的改革
    实现“三医”联动改革，建立补助供方与需方相结合、计划与市场相结合的全民医疗保障模式。
    1、医疗卫生体制改革
    将医院的所有权和管制权分开，由不同的部门进行管辖，使得责权明晰，运转通畅。具体作法是“管办分离”——将医院的归属权从卫生系统剥离，交由国资委代表国家行使所有权。这样，卫生行政部门就可以作为独立系统行使监管权。达到通过改变隶属关系来减少自身改革造成的阻力，而在外部来催生动力的目的。
    政府逐步退出医疗保险系统，将医疗保险行业推入市场。接受患者的自由选择，想方设法地迫使医疗系统降低服务费用。鼓励外来资本进入医疗卫生体系，促进外部竞争，防止国有医院一家独大，迫使医疗卫生部门提升服务质量。
    2、建立多层次的医疗保障体系
    一是基本医疗保险制度；二是社会保险；三是商业保险：四是政府福利性保障与社会救助性保障；五是建立医疗保险个人账户；六是完善新型农村合作医疗政策；七是政府健康保障基金。
    基本医疗保险改革的基本思路是：“低水平、广覆盖、双方负担、统账结合”。
    社会保险的作用。解决弱势人群医疗保障问题不能离开基本医疗保险制度。而应该以基本医疗保险为主体框架，并在此基础上使弱势人群享有“小病有人医、大病有人管”。商业健康保险是一个国家医疗保障制度的重要组成部分。它对吸收社会资金进入医疗市场解决人群健康保健有着积极的作用。政府福利性的医疗保障与医疗补助、薪型合作医疗、医疗救助和个人自我医疗保障(如医疗储蓄)等一起作为医疗保险制度的有效补充，能在一定程度上缓解群众看病难、看病贵的问题。
    应该建立一个全国性的医疗保障评估体系，针对医疗保障的运行特点，确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性与可及性、个人负担比例、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置、健康改善与医疗保障的关系等进行深度研究和评价。同时，加快医疗保障管理信息系统的建设和现代化步伐，为实施对医疗保障制度的评价奠定基础。
    3、医药生产经营体制改革
    新的医改中，药品供应方必须全面参与，与整体改革相协同。在“三医联动”改革中，药品供应不单是流通体制改革。而且是包括产、供、销各环节在内的整个生产经营体制的改革。基本思路是：按照安全、有效、必需、价廉的原则，与基本医疗卫生和基本医疗保险改革相对应，采取不同的产、供、销体制和管理方法；基于医药分开，逐步推行医药分业：强化药品监管。确保用药安全。
    (三)推进公立医院改革试点，强化医院管理，优化服务流程
    组建“医疗集团”，实行“企业化管理，集团化运作”的机制。以规模效应来提高医院的竞争力。英国、德国、日本、新加坡等国家在1980年以后的医疗卫生体制改革中，普遍实行了医院机构的集团化管理，1990年美国在医院集团的建设与管理中也引入了战略管理。这些做法值得我们借鉴。此外，政府应制定各种政策，允许和鼓励三级医院的医生到基层医院和私人诊所兼职执业，弥补基层医院高素质医务人员的不足。医疗保险还应具备引导病人前往与病情相应的医疗机构就诊。从而合理分流病人。
    (四)制定《卫生法》，开放市场、完善法律
    以法律形式确定一定时期内各级政府应该承担的公共卫生和基本医疗保健支出比例。防止实施过程中的软化。如果只是多部门出台文件，而文件又是不同利益部门不同的想法，最后出来的文件可能“削足适履”。各级人民代表大会应组成专门人士按区域整合制定卫生资源规划，并初步指定现有公立医院留存的比例，如70％留存并成为非营利性医院，15％转为社区卫生机构，15％许可社会资本兼并整合。并以法律和条例等方式确认各级、各地政府对这部分非营利医院的最低财政投入，并保证逐年增长。
    综上所述，目前我国的医疗卫生领域，政府缺位与市场失灵同时存在。因此，医疗改革的正确方向是，以医院微观机制整体改造为先，然后建立有公信力的医疗成本监督机构，并寻求一套需要兼顾效率和公平的基本医疗服务方案。只有规避市场失灵。政府尽职尽责，才能保证医疗服务市场化改革的成功进行。来源:理论前沿