王震：准确理解政策内涵　稳妥推进基本医保省级统筹

    提高统筹层次的最本质特征是在更大范围内分散结构性风险，而非管理风险。因为管理不到位而带来的风险不仅不能统筹和上移，还要压实责任，通过提高统筹层次引入明确的绩效评估与考核机制，强化下级部门的管理责任。
    提高基本医疗保险的统筹层次是解决区域差距、提高基金运行效率、扎实推进共同富裕的内在要求，是完善我国医保制度的必然要求。在人口老龄化不断深化、大规模人口流动常态化以及快速城镇化的大背景下，提高医保统筹层次的必要性日渐凸显。
    关于提高基本医保的统筹层次，中央的政策要求是一以贯之的。早在2010年出台的《中华人民共和国社会保险法》就提出了基本医保要实现省级统筹；2020年中共中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出按照“分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核”的思路，推进省级统筹；2021年《“十四五”全民医疗保障规划》提出按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，推动省级统筹。党的二十大报告也专门提出要推进基本医保的省级统筹。
    推进省级统筹的政策要求是明确的，但在实践中则需要准确理解省级统筹的政策内涵，同时更要充分考虑各种现实约束条件，防止出现次生风险，稳妥加以推进。
    一、准确理解提高统筹层次的政策内涵
    提高基本医疗保险的统筹层次首先需要理解“统筹”到底“统”的是什么。如果不能准确把握提高统筹层次的政策内涵，则可能导致在政策实践中的偏差。
    首先，提高统筹层次，“统筹”的是结构性风险，而非管理风险，更不是管理责任的上移。所谓结构性风险指的是基本医疗保险所应对的参保人群的患病风险。之所以有保险，其目的是通过大数法则来分散这种结构性风险。在保险基金建立之后，需要通过购买服务来为参保人提供相应的保障。这就产生了医保基金的管理问题：既包括对参保人参保缴费的管理，也包括对定点医药机构的管理，诸如协商谈判、就医管理、基金使用监管等。
    一个统筹区内如果出现了基金收支不平衡，究其原因主要有二。一是保险与结构性风险的不匹配，保险基金收入低于应对风险所需要的支出，比如统筹区内老年人口过多、残障人士过多、参保人群患病风险较高，从而超过了保险基金的承受能力。这是基金面临的结构性风险。二是出现了管理上的风险，即由于管理不善或管理责任不到位，比如不能有效监管定点医疗机构的过度医疗等，从而导致过高的基金支出。
    对于结构性风险，一个有效的解决办法是扩大风险分散的范围，在更大范围内进行风险调剂，从而提高基金应对风险的能力。这实际上就是提高统筹层次，在更大范围内进行风险的分散。相比于地市级统筹，省级统筹在省域范围内进行风险调剂，其应对风险的能力会大幅提升。
    提高统筹层次，从其内涵而言，只能是结构性风险的统筹。因为管理不到位而带来的风险不仅不能统筹和上移，还要压实责任。
    由此，在提高统筹层次的过程中，也不是笼统地“补缺口”。不同统筹地区的医保基金收支状况与结余状况不同，有些地区出现了基金缺口，有些地区出现了基金结余。如何处理这个基金缺口是准确理解提高统筹层次的关键。不能将提高统筹层次理解为把所有的基金收支缺口都补上，而是要区分这是结构性风险带来的缺口还是管理不到位带来的基金缺口。如果是结构性风险的不平衡带来的缺口，那么在提高统筹层次过程中应该加以考虑；但如果是管理责任不到位带来的缺口，则应该压实管理责任。当然，对于基金出现缺口的原因是结构性风险还是因管理风险，这在政策实践中还需要加以探索和解决，但至少从理论上来讲，提高统筹层次不能笼统以“补缺口”作为政策目标，不能是哪个地区“花钱多”“消耗高”，获得的补贴就多。这是提高统筹层次的第二个政策内涵。
    第三，提高统筹层次的具体模式可以多种多样，既可以是统收统支，也可以是调剂金或调剂机制。提高统筹层次的最本质特征是在更大范围内分散结构性风险。至于使用何种模式来实现，则需要充分考虑各地面临的具体约束条件。不管何种模式，其判断标准应该是有效实现了结构性风险的分散，提高了基金应对风险的能力。
    二、提高统筹层次政策实践中的几个关键问题
    目前在提高统筹层次的政策实践中遇到的障碍既有地方利益保护的问题，比如基金收入高的地区不愿本地资源统筹到其他地区，也有与财税体制不匹配的问题，以及与地方金融机构发展相关的问题。但关键性的问题无非是两个：一是如何控制提高统筹层次之后的道德风险与机会主义行为，将管理责任落实到位；二是在医疗资源配置不均衡的情况下，如何设计待遇标准，防止出现“穷帮富”的逆向再分配。
    提高统筹层次后，基金收支平衡责任上移到上级部门，在信息不对称的条件下，下级部门由于责任的上移很有可能会出现道德风险以及各种机会主义行为，比如降低基金征缴努力、扩大基金支出范围、刻意消耗本地基金等。只要存在委托—代理关系，这种信息不对称引发的道德风险都会存在。即使在统收统支的模式下，上级部门仍然需要通过委托－代理关系由基层部门来实现终端管理。统筹层次越高、委托－代理的环节越多，则出现道德风险的可能性也会越高。相比于地市一级的统筹，省级统筹的委托—代理环节又多出了一个层级，在防范和控制道德风险上需要有更加有效的措施。不解决这个问题，提高统筹层次毫无意义。
    解决这个问题，最根本的还是要在实践中分离结构性风险与管理风险，不能将管理责任也一并上移。需要强调的是，不仅不能上移管理责任，甚至还要通过提高统筹层次引入明确的绩效评估与考核机制，强化下级部门的管理责任。理论上来讲，在分离了结构性风险后，一个区域内医保基金出现收支不平衡，则主要都来自管理上的原因。这一点也是德国等国家和地区提高统筹层次的基本原则。德国建立中央健康基金，对全国所有的疾病基金(相当于统筹区)进行风险预算管理，根据不同疾病基金的风险结构进行基金预付，如果出现基金不平衡，那么由该疾病基金承担责任，或并入其他疾病基金。
    至于如何分离结构性风险与管理风险，目前国际上也有成熟的方法。在早期，主要使用年龄、性别、是否残障等指标进行风险估算；近年来发展出了更多的方法进行疾病风险的估算，比如使用回归的方法对一个地区的疾病风险进行估算，并根据估算出的风险分布情况对下级管理部门进行基金预算分配。在结构性风险一致的情况下，如果仍然出现基金收支不平衡，那么主要就是因为管理上的原因。
    当然，与国外不同，我国在提高统筹层次的过程中还面临一个突出问题，即我国医疗资源的分布是不平衡的，优质医疗资源主要集中在大城市，且未建立有效的分级诊疗体系。在德国等国家和地区，提高统筹层次的第一步是统一待遇包，疾病基金之间的差异不体现在待遇差别上。在医疗资源分布较均衡的情况下，政策规定的待遇与实际上参保人能够获得的待遇是一致的，这一点充分保证了参保人在不同疾病基金之间流动时可以获得大致相同的待遇保障，也避免了参保人为获得较好的待遇保障而在不同疾病基金之间进行转移的问题。
    但如果医疗资源的分布不够均衡，统一的政策规定待遇包在不同地区的实际待遇是不同的，这就会出现“形式上的公平”与“实质性公平”之间的差距：形式上看待遇政策是一致的，但从实际可获得的医疗服务上看，又是不公平的，甚至会出现“穷帮富”的逆向再分配。比如，政策规定全省执行统一的报销比例，在医疗资源丰富的地区，相同的疾病、相同的诊疗路径、相同的报销比例所能获得实际报销额和实际待遇水平可能远高于医疗资源匮乏的地区；而医疗资源匮乏的地区也同时是医保基金收入能力较弱的地区。在这样的情况下，可能会出现医保基金收入较弱的地区向收入较高地区的逆向资金转移。这与提高统筹层次的政策取向是相悖的。
    三、稳妥推进省级统筹的政策选择
    实现基本医保省级统筹是中央已经定下来的政策，需要积极探索，但在政策实践中还需要解决上述关键性问题，否则可能欲速而不达，难以实现预期目标。从目前各地的推进情况看，各地都在探索适合自身情况的统筹方式，取得了一定的进展，但也出现了一些偏差，要么“过度”统筹，把管理风险也一并上移，导致下级和基层部门管理责任弱化，从而出现过度消耗医保基金的情况；要么统筹得不够，没有将结构性风险统筹上来，没有解决风险分布不均衡的问题；还有的地区虽然实现了形式上的待遇一致，但没有考虑各地医疗资源分布差距的问题，乃至出现了“穷帮富”的逆向再分配。这些问题不仅削弱了提高统筹层次的政策效果，而且还会带来一些负面后果。因此，在政策实践中还需要充分考虑各种现实约束，稳妥推进省级统筹。
    首先，在设计统筹后的筹资及支出预算时不能笼统以“补缺口”为目标，更不能笼统以“缺口”大小来确定调剂比例。第一步应该精确测算和分离结构性风险。从这个角度，省级统筹无非是在一个省域范围内平衡结构性风险与保障能力，实现二者之间的匹配。至于如何测算和分离结构性风险，国际上都有成熟、可资借鉴的方法和经验，其基本的思路是对一个地区的患病风险进行预测。当然，随着全国统一的医保信息系统建成以及标准化建设，测算和分离结构性风险也具有了数据基础。要充分利用各地的数据资源，对不同地区患病风险进行预测，并据此设计相应的调剂比例。
    其次，在进行支出预算分配时，压实下级部门的管理责任。支出的预算分配依据的是不同地区的结构性风险，理论上如果分配的预算与该地区的结构性风险相匹配的话，那么该地区的收支平衡就依赖于管理水平，如果出现基金收支不平衡，那么下级管理部门应承担责任。当然，如果管理水平高，在保障待遇水平的同时还能做到收支有结余，那么也要建立相应的奖励机制，以此来提高对下级管理部门的激励。
    第三，待遇水平的设计要充分考虑不同地区医疗资源的配置状况，不能简单划一、拉平。如前所述，如果医疗资源存在明显的区域差距，那么即使名义上统一了全省的待遇水平，但实际上的待遇水平仍然会出现差距，比如不同地区医疗服务供给的范围、药品的可得性、服务价格的差距等。因此，待遇水平的设计要与各地医疗服务的实际状况相匹配，要将各地医疗资源的状况纳入到待遇设计中，以体现不同地区的医疗资源分布，实现医保待遇的实质性均衡。
    在解决了上述几个关键性问题后，推进省级统筹还需考虑其他方面的现实约束，比如地方医保基金对当地金融系统的支撑、与地方财税体制的适应、各地实际的管理水平等。总之，推进基本医保的省级统筹是中央已经定下来的方针，但在政策实践中，还应该准确理解提高统筹层次的内涵，深入剖析各地面临的实际约束，充分利用和挖掘大数据资源，精心设计筹资与支出方案，稳妥加以推进。
    (作者单位：中国社会科学院经济研究所，中国社会科学院大学)