郭金龙：医疗责任险的宁波经验(7月31日)

    近年来，随着医疗机构业务量的增加，医患纠纷呈上升趋势，群体性、突发性医疗纠纷事件时有发生，不仅影响了医疗机构的正常工作秩序，也成为影响社会稳定的因素。如何构建和谐的医患关系，及时有效地处理医患纠纷，已经成为政府进行社会管理的重大课题。 
    2008年3月，宁波市启动了医疗责任保险试点，根据“立法保障、政府引导、监管推动、市场运作”的原则，不断完善医疗责任保险机制，在防范和化解医患纠纷、保护医患双方合法权益、维护社会和谐稳定方面发挥了积极作用。近期，笔者对此进行了调查。 
    宁波市医疗责任保险发展状况 
    宁波市医疗责任保险于2008年3月正式启动，截至2013年底，医疗责任保险已覆盖了宁波220家医疗机构，包括214家市、县、乡镇三级公立医院、5家大型民营医疗机构和1家军队医院，并逐步将村（社区）卫生室纳入医疗责任保险机制。累计保费收入2.28亿元，提供风险保障12.35亿元，赔款支出1.79亿元。累计受理案件5449起，除治疗未终结74起、正在尸检或鉴定120起、正处于司法诉讼过程45起外，其余5210起案件中，协商、调处终结的4816起，正在协商、调处的394起，案件终结率92.43%，且至今无一例反悔。 
    二、宁波市医疗责任保险发展经验 
    第一，地方立法支持是医疗责任保险顺利实施的重要基石。2005年起，宁波市在学习借鉴国内外运行经验的基础上，结合宁波实际情况，历经三年，出台了全国第一部针对医疗纠纷的地方性法规《宁波市医疗纠纷预防与处置暂行办法》（简称“暂行办法”），为宁波医疗责任保险落地实施提供了法律依据。在此基础上，宁波市人大立足社会稳定大局，出台了《宁波市医疗纠纷预防与处理条例》（简称“条例”），肯定了医疗责任保险的试点效果，明确了医疗责任保险的法律地位，强力保障了医疗责任保险的顺利实施。市政府相关部门多次召开会议，及时协调解决运行中出现的各类问题，为医疗责任保险的发展提供了良好的法律和政策环境。 
    第二，制度设计是发挥医疗责任保险作用的重要前提。通过完善的制度设计，着力解决医疗纠纷调处过程中的三个主要问题。一是通过政府推动解决覆盖面问题。将医疗责任保险制度写入地方法规，使得制度的开展具有一定的强制性，宁波保监局、卫生局、司法局共同督促医疗责任保险的实施，实现了公立医疗机构的全覆盖。二是通过机制创新解决公正性问题。传统的医疗纠纷处理机制的公正性一定程度上受到社会质疑，也不利于吸引医患双方选择调解，而以“理赔处理中心＋人民调解委员会”为核心的调解模式，在法律保障下，居中调解医患纠纷，避免了不公正现象的产生。根据宁波市医疗责任保险六年来的运行情况，有576起院方报告无责任的医疗纠纷，理赔处理中心和医调委工作人员找出了院方存在的过失，并及时给予患者相应的赔偿；有551起提出不合理索赔要求的，在理赔处理中心和医调委的协商和调解下，最后双方认同了调解评估意见。三是维护了良好的社会秩序。以往医院虽然通过保险解决了赔付问题，但纠纷处理仍然停留在医院，容易使矛盾积聚和爆发，给社会和医疗秩序带来了严重影响。《暂行办法》规定患方索赔金额一万元以上的纠纷必须委托医疗纠纷理赔处理中心（简称“理赔处理中心”）进行调解，索赔10万元以上的必须申请医疗事故鉴定或医疗损害鉴定。患者不再直接同医院或医生进行协商，从而真正将医患纠纷从医院引出来，避免了打砸事件的发生，维护了正常社会和医疗秩序。 
    第三，监管推动是确保医疗责任保险稳步运行的主要力量。宁波保监局在推动医疗责任保险发展过程中，一方面协调政府部门与保险业之间的交流合作，形成发展合力，另一方面切实履行保险监管职责，确保其运行依法合规。一是宁波保监局联合卫生局、司法局等相关部门，不断完善医疗责任保险运行管理机制，确保管理有章可循，风险管控严密。二是保监局协调卫生局等部门根据各自职责，通过非现场分析、工作报告、服务监督考核等方式，密切监督医疗责任保险运行状况，及时防范和化解合规风险，切实保护医患双方正当权利。三是推动综合实力较强、信誉较好、责任险经营能力突出的保险公司建立医疗责任保险共保体，既加强行业整体议价能力，又分散了各家公司的经营风险，提高整体服务水平。 
    第四，行业协会是促进医疗责任保险发展的重要基础。由人保、太保、平安、国寿财、长安五家保险公司组成医疗责任保险共保体积极配合保监局和卫生局开展各项工作。一是组建了一支专业水准高、责任心强的医疗责任保险队伍。选择管理能力和专业技能强的人员担任理赔处理中心负责人，同时选调和招录有丰富医疗、保险、法律经验的医疗纠纷调处队伍充实到理赔处理中心，保证了理赔纠纷处理的专业性，增强了调处化解医疗纠纷的能力。目前理赔处理中心工作人员80%以上的有医学专业背景，其他人员也都有法学或保险背景。二是建立了日常工作质量考核机制，形成了一套完善的内控管理工作体系，有效提高了工作效率和服务质量。三是，克服资源少的问题，集中力量统筹协调，将理赔处理中心从市区逐步扩展至各县（市）区，实现了理赔服务的全市覆盖。 
    宁波市医疗责任保险发展启示 
    第一，坚持一条原则，即遵循“预防为主、依法处置、公平公正、及时便民”的原则。除发挥医疗责任保险经济补偿功能之外，通过提供附加服务，直接参与医疗纠纷调处，为医患双方提供一条依法、公平、便捷、低成本的矛盾解决渠道。这体现了将保险嵌入到社会风险管理的全过程的思维，发挥保险在社会管理中事前风险预防、事中风险控制、事后理赔服务等方面的功能作用。 
    第二，建立两个机制，即采取“理赔处理＋人民调解”的医疗纠纷处置机制。保险机构成立理赔处理中心，按照有关规定负责医疗纠纷的调查、评估、协商、赔付等具体事宜。在市、县两级设立医疗纠纷人民调解委员会（简称“医调委”），根据医患双方委托进行调解。理赔处理中心经过案件查勘、咨询、评估、协商等工作，提出初步协商处理意见，医患双方均认同的，签订和解协议书或通过医调委出具调解协议对协商结果加以确认；协商不成的，医患双方可以向医调委提出调解申请，也可以通过其他法律途径解决医疗纠纷。理赔处理中心和医调委既要相互独立又要相互联动。 
    第三，实现三点突破。一是通过引入独立第三方的保险服务机制，建立“理赔中心＋人民调解”的纠纷调解模式，从而在第一时间将医疗纠纷“从院内转到院外”，既保证了公信力，又提高了纠纷的处理效力和速度。二是通过透明统一的理赔标准，严格按规定计算赔偿金额，并向医患双方公开赔偿标准和计算方法，实现了理赔的全集中。三是明确协商赔付界线。当医疗纠纷发生后，患方索赔金额在1万元以上的，医疗机构无权自行协商，应当委托理赔处理中心。 
    第四，密切四方配合。保险监管部门负责推动、监管管理医疗责任保险工作；卫生行政部门负责医疗机构做好医疗纠纷预防与处置工作；司法行政部门负责指导医疗纠纷人民调解工作；公安部门负责维护医疗机构治安秩序，并对医疗机构内部治安保卫工作进行监督和指导。形成政府各相关职能部门共同参与重大医疗纠纷处置，协力维护医疗秩序和社会稳定的联动工作机制。