稳步推进试点为医改探路(阎建军；7月2日)

    城乡居民大病医保的愿景是与三项基本医保合并、实现基本医保的全部民营化。但大病医保的当务之急是先探索出成功模式，不可急于全面铺开。
    我国城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）于2012年8月开始全国试点，其初衷是为了提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。具体做法是从基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，通过招投标方式向符合经营资质的商业保险公司购买大病保险。
    走强制与民营结合之路
    从我国大病保险制度探索的方向来看，整体上是符合国际医改大趋势的。大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，其目标有两个：一是提升城乡居民基本医保的保障程度，减轻人民群众大病医疗费用负担；二是提高基本医保的经办效率，规范医疗行为，控制医药费用膨胀。为了实现第一个目标，筹资来源于基本医疗保险基金，由政府统一来完成，符合资格要求的参保人必须参加。为了实现第二个目标，由商业保险机构运营大病保险项目，以加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。可以说，我国大病保险制度改革走的是强制保险与民营化结合之路。
    此外，基本医保由民营保险机构经办，走强制保险与民营化结合之路，这在国际上已经成为主流。截至20世纪末，国际基本医疗保险制度主要有三种代表性模式，即以英国为代表的政府主导模式、以美国为代表的市场主导模式、以德国为代表的社团主导模式。前者代表了政府主导的全民医保道路，后两者则代表了民营化的医保道路。进入21世纪后，2007年德国颁布《法定健康保险强化竞争法》，2010年美国奥巴马医改法案被签署为法律，2012年英国卡梅伦政府推动的《健康与社会医疗法案》获签成为法律，三个代表性国家的基本医疗保险制度已不存在纯粹的政府主导或是纯粹的私人领域主导，而是二者有机结合，走“强制保险与民营化结合之路”。
    诸多问题影响未来发展
    必须要正视的是，大病保险是一种制度的创新，在创新的过程中必然产生种种新问题。首先就是涉及政府部门的利益冲突。大病保险资金源于政府人力资源与社会保障部门（以下简称“人社部门”）管理的基本医保基金，六省市调研的结果显示，各地人社部门中相当大的比例（超过了70％）不愿意把基本医保基金的经办管理权让给保险公司，认为是从自己身上“割肉”。当一部分地区人社部门对保险公司经办大病保险抱有抵触情绪，又负责操盘大病保险招标方案时，方案的科学性缺乏有效的保证。此外，大病保险政策制定由全国医改办负责，政策的实施主要由人社部门负责，当政策实施部门的利益冲突问题尚未解决时，现行制度框架难以保证政策目标实现。
    其次是“招标制”的诸多问题都在大病保险领域得以重生。大病保险招标偏重价格竞争，某些地方政府部门在实施招标的过程中，将大病保险招标视为一般政府采购，对于保险公司必要的经办管理费用不予认可。更有甚者，招标没有底线，盲目压低报价，违背了保费至少应当弥补赔款这一基本原则。个别地方招标设立了高额履约保证金、车辆购置、人员配备等等相当苛刻的隐性价格条件。加之一部分保险公司抢占市场主导权、巩固先发优势的市场策略，也使得竞争主要转入医疗保险的价格战。政策目标是希望保险公司加强对相关医疗服务和医疗费用的监控，为此需要较为高昂的人力物力投入，但是保险公司打价格战时根本没有考虑还需要对医疗服务和医疗费用进行监控，因而偏离了政策制定的初衷。
    再次，大病保险的控费机制尚未形成。大病保险民营化的目的是希望商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控，但这些目标目前还难以落实。究其原因，一是由于保险公司缺乏与医院的谈判能力。大病保险基金数额一般不超过城乡居民基本医保基金的5％，缺乏对医院利益的影响力。保险公司无法单独与医院谈判大病保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准等。二是因为保险公司缺乏政府部门的有力支持，难以介入医疗管理。全国医改办负责大病保险政策目标制定，但无权对定点医院和保险公司进行监督，难以对保险公司介入医疗管理提供有力支持。三是因为大病保险对医院的监管，涉及人社部门和卫生行政部门，需要整合两部门的力量，但现在看起来，让相关部门达成大病保险改革共识、步调一致的推进改革并非易事。
    模式探索为当务之急
    完善大病保险制度，首当其冲应该完善领导体制。近年来，人社部与卫计委两部委之间由谁来管理“大医保”博弈不断，城镇职工医保、城镇居民医保、新农合的管理职责难以整合。随着大病保险制度改革不断推进，对部门利益的触及将越来越深，建议在中央全面深化改革领导小组下设医改办公室，与国务院医改办合并。一是统筹考虑包括大病保险在内的医改战略、战役、战斗层面的问题，做好政策统筹、方案统筹、力量统筹、进度统筹工作。二是抓方案，归口出台包括大病保险在内的改革方案。三要抓落实，要有时间表和目标管理，一项一项抓落实，以多种形式督促检查，指导和帮助各地区各部门分解任务、落实责任。
    城乡居民大病医保的愿景是与三项基本医保合并、实现基本医保全部民营化。但大病医保的当务之急是先探索出成功模式，不可急于全面铺开。在广东湛江，保险公司已经同时经办“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”以及“城乡居民大病保险”，并与人社部门一体化合署办公平台，建议当地政府成立卫生行政部门、人社部门等参加的医疗管理综合办公室，引导保险公司对医院实施精细化管理，尝试推行总额预付管理，探索按病种分组付费DRG等路径。
    当然，在鼓励大病保险民营化的同时切不可“一刀切”。当地政府人社部门不愿意保险公司经办的，可以由人社部门自己经办大病保险。在人社部门不情愿和不配合的情况下，会出现刻意压低标价导致保险公司退出竞标或者以后亏损退出以及保险公司无力单独和医院谈判进而无力影响医疗行为，使得大病保险民营化流于形式。此外，大病保险应逐步取消招标制，尝试引入健康保险交易所作为大病保险交易平台，从而实现大病保险民营化与强制保险的结合，让参保人有多家保险机构和多层次大病保险计划可以选择。