刘健：构建中国特色的综合医疗保障体系(5月21日)

    现代市场经济中，政府应重点关注的是公平问题，而市场则能够有效解决效率问题。如果医疗保障体系的构建完全由政府承担，根据我国的历史经验、财力状况和长期处于初级阶段的实际国情，可能会造成财政负担沉重，也会带来运行效率低、管理成本高等一系列问题；当然，如果完全通过市场机制手段解决，自由发展，又会带来公共医疗资源投入不足、弱势群体保障缺失等问题，进而影响社会公平。温家宝总理在2002年就曾批示：“逐步发展商业健康保险，并把商业医保与社会医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会”，为医疗保障体系建设指明了走“结合”之路的大方向。可见，从根本上解决我国的民众医疗保障问题，必须要坚持政府和市场两大手段的有机结合，促进公平与效率两大原则的有机统一，构建具有中国特色的综合医疗保障体系。
    基本内涵
    中国特色综合医疗保障体系的基本内涵，就是通过分工合理、功能清晰、协作有序的各方主体，向民众提供广覆盖、分层级、高效率的医疗服务保障，充分满足民众不同层次的医疗保障需求。这一体系的标志包括：经营管理主体的多元化、保障程度范围的多层次、保障服务对象的全民化等。其中，以主体的多元化最为关键，主要由三个方面构成。一是政府方面，包括社会保障部门、商业保险监管部门、医疗卫生部门等。主要承担医疗保障制度设计与政策制定、医疗保障体系运行监管、提供政府主办的医疗服务和医疗保障等职责。二是市场方面，包括商业性保险机构、第三方管理机构等。《国务院关于保险业改革发展的若干意见》明确指出，要“统筹发展城乡商业健康保险，完善多层次社会保障体系”。市场方面的职责主要是通过市场化的资源配置手段，提供更高层次的商业医疗保障，为政府及社会医疗保障项目提供专业管理服务等。三是社会方面，包括行业组织、经营政策性业务的保险机构等。按照国家政策和行业保障要求，提供非盈利的医疗保障和管理服务。通过上述三个方面主体的分工、协调与合作，建立医疗服务网络、管理标准和风险控制技术的统一平台，完善医疗服务资源的共享机制，形成综合医疗保障服务与管理的运行整体。
    重要意义
    中国特色的综合医疗保障体系，通过科学的分工协作，集合了政府、市场、社会等各个主体，充分发挥政府强制性医疗保险、商业健康保险、医疗救助、社会公益团体、行业组织等各个方面的功能作用，坚持公平与效率并重，对于完善医疗保障、增进民生福利、服务和谐社会具有重要意义。一是有利于为民众提供更加充分的医疗保障。不同社会人群的医疗保障需求有着明显的差异，弱势群体和低收入人群最关注的是政府提供的基本医疗保障；中产阶层则比较关注多种形式的商业性补充医疗保障；而高收入群体更为关注全面医疗保障以及高质量的服务内容。在综合医疗保障体系下，医疗保障产品、计划和服务门类更为丰富，保障渠道和服务方案更为个性化，能够更加有效地满足民众多层次的医疗保障需求，使民众享受到更加充分的保障。二是有利于加快全民享有医疗保障的实现进程。全民享有医疗保障是解决民生医疗保障问题的最终目标。通过构建综合医疗保障体系，充分调动各个方面的能动性，积极参与政府管不到、管不好的医疗保障领域，提高运行管理效率，切实为政府分忧，同时也能够使政府集中更多的资源和精力扩大基本医疗保障覆盖面，从而加快全民享有医疗保障的实现进程。三是有利于减轻政府的财力负担。以英国为代表的政府主导型医疗保障模式下，政府普遍面临巨大的财政压力、管理成本和费用控制压力，同时带来了医疗服务的质量差、满意度低、供给不足等问题。从目前的财力状况来看，政府难以承担为民众全面提供医疗保障的费用。相比之下，通过构建与经济发展水平相适应的综合医疗保障体系，从医疗保障基金筹集渠道多元化、覆盖更大规模的服务人群两个方面减轻医疗费用的支出压力和政府财力负担。四是有利于保持医疗保障制度之间的有效衔接。综合医疗保障体系通过科学的架构规划以及合理的分工定位，建立各个运行主体在协作上的紧密联系及各个需求层次之间在管理上的清晰边界，从而避免针对特定保障需求的制度缺位、功能交叉、职责重叠等问题，保持医疗保障制度之间的有效衔接。五是有利于形成多层次的统一架构。现行的医疗保障体系不能有效地满足民众的需求，一个很重要的原因就是缺乏合理、均衡、统一的制度框架。综合医疗保障体系针对不同的需求层次进行有效的分工和制衡，形成多层次的统一架构，提高特定需求层次的专业管理水平，同时实现医疗保障体系的整体协调运行。
    实施路径
    构建中国特色的综合医疗保障体系需要平衡各个方面的利益关系，兼顾公平与效率，是一项复杂的系统工程，也必然需要一个逐步推进的过程，尤其需要政府发挥主导作用，统筹考虑构建中国特色综合医疗保障体系的实施路径。一是建立制度政策层面的决策协调机制。构建综合医疗保障体系应改变部门利益主导的局面，强调医疗保障在经济社会发展中的全局利益，坚持社会各个方面的积极参与，建立由非利益主体的政府部门牵头、跨部门的高层决策协调机制，对综合医疗保障体系的制度设计和政策布局进行系统规划、协调推进。二是明确体系框架中不同主体的定位和职责。社会保障、医疗卫生等相关部门作为政府的行政工具，履行政府职责，重点解决好民众的基本医疗保障问题，实现基本医疗保障的“低保障、广覆盖”目标；具有国资背景和政策属性的商业健康保险公司可以作为政府的准行政工具，给予一定的政策优惠和专营领域，对政策性业务实行全封闭管理，限定盈利区间，彰显运作效率和专业管理优势，构建政策性属性与商业性属性并行的经营体制；商业保险公司通过市场机制，提供与基本医疗保障相衔接的多层次补充保障；社会行业组织和公益团体可以提供非盈利的医疗保障，并向社会弱势群体提供医疗救助服务。三是促进跨行业资源整合。通过出台具体政策和措施，鼓励保险公司投资医疗机构、开展管理式医疗，推动保险公司与医疗机构之间的战略合作，开展病案管理、处方管理、慢性病管理等方面的深层次合作，有效控制医疗费用和赔付风险。推动大型企业、社会医疗保险与商业健康保险之间的合作，开展各类医疗账户基金管理业务，为社保部门提供具体经办服务。四是加强各个主体之间的沟通协作。通过监管部门、行业协会等机构，完善综合医疗保障体系横向和纵向的沟通合作机制，推动医疗保障事业的整体发展。比如，加强保险机构与医疗机构、社保机构之间的数据共享和信息交流，建立医疗赔付数据平台；制定医疗保障相关行业标准；推广应用风险管理和控制技术等。五是加大医疗保障方面的财政投入。政府应在公共医疗教育、重大疾病预防、社区卫生服务、紧急救援组织建设等方面加大投入力度，落实经费保障措施，保证公共医疗资源投入的有效性，为综合医疗保障体系的实施创造良好的医疗基础环境。六是引导社会资源投向医疗保障事业。对于涉及民生保障问题的医疗保障事业，税收、财政政策应向医疗保障相关行业适度倾斜，鼓励和吸引社会资源投入到商业健康保险、第三方管理、健康管理等产业领域，并给予一定的政策优惠和扶持。七是推进各项配套改革政策。医疗保障涉及面广，构建综合医疗保障体系需要协调推进医疗卫生体制、社区卫生服务体系建设等配套改革，共同促进民生医疗保障问题的切实解决。