“中国医疗改革与老年健康、福利跨学科研究”研讨会综述

    近年来，随着中国社会经济持续发展，“医疗改革”和“老龄健康保障”日益成为政策制定者和公众关注的焦点。2008年中国推出了新农合、新型城镇居民医疗保险等改革措施，社会各界对医疗卫生政策的实施给予了很大期望。2011年将是医疗改革最为重要的一个时期。与此同时，老龄化所带来的健康保障问题也亟待决策者解决，个人与家庭面对老龄问题怎样合理决策也需要研究者给出方案。以此为背景，2011年4月，中央财经大学和《经济研究》编辑部举办了 “中国医疗改革与老年健康、福利跨学科研究”学术研讨会，本研讨会就“医疗改革政策”和“老龄健康、福利保障”领域的相关问题，如我国医疗改革政策评价、老年人口的健康保障、医疗卫生服务的改善、社会保障改革、老龄化问题应对等问题，进行讨论，以期推动该领域的研究。
    研讨会主题发言的主要内容包括：吴明（北京大学）就我国试点推行的公立医院改革的现状与困难做了分析，并提出了改善治理机制的思路；中央财经大学“医疗卫生改革政策评价与老年人健康保障跨学科研究”科研创新团队成员汇报了跨学科研究的概况与进展；国家自然科学基金委等相关部门的领导结合自身工作经验，就医改与老龄健康问题发表了讲话。
    本次研讨会的专题讨论分为两项重要内容：一是“中国医疗卫生改革政策”的相关研究，二是“老龄健康”的相关研究。
    
    一、 中国医疗卫生改革政策相关研究最新进展
    
    有效借助营利资本提高医疗服务的整体效率，对于提高医疗和服务水平有着非常重大的意义。王箐、魏建（山东大学）发现医疗领域的营利资本呈现出发展不均衡状态，且综合医疗服务领域发展滞后，但基层以及专科医疗领域发展较好。基于这种现状，他们从医疗服务质量的不可核实性出发，通过建立数理模型，利用成本-效应分析法，考察了营利与非营利医疗机构分别在有无声誉机制基础上的比较优势。其研究指出，医疗产品质量不可核实增加了营利资本的事后机会主义行为，阻碍了医疗营利资本的发展；而不当管制是导致营利资本发展不利的另一个重要原因。我国对医疗服务市场的不当管制不仅不能弥补市场缺陷，还形成了政府失灵，限制了市场机制作用的发挥，不利于声誉机制的建立和维护。结合上述研究成果，他们认为若要改变这一现状，首先要理顺公立医院与其管理者之间的关系，分离所有者-监管者职能；其次是构建有效的公立医院内部人事制度，理顺激励约束体系。
    近年来国家积极制定并改革相关医疗政策制度，以应对医疗费用过快增长以及由此引发的一系列经济社会问题。在这样的背景下，居民医疗支出的相关研究对有效的制度设计或者改革的重要性也就愈发凸现出来。许玲丽（上海大学）、周亚虹和龚关（上海财经大学）突破了以往文献仅对自负医疗支出进行研究的局限，从总体自负医疗支出、个人自负医疗支出和社会支付医疗支出三个方面，利用江苏省昆山市2005—2007 年的面板数据，定量地研究了居民健康波动带来的医疗支出风险。他们的研究表明，居民健康波动主要是受持续性因素的影响。这项研究结果对于优化国家相关政策制定以及指导居民个人防范健康波动，具有重要的价值。他们的研究还表明，因职工基本医疗保险能够转嫁个人健康波动产生的医疗支出风险，个人可能面临的医疗支出风险绝大部分将由社会承担。这一成果对政府进一步充实社会统筹基金和大病基金，以此抵御可能发生的大病风险提出了重要的参考。
    新型农村合作医疗制度（NCMS）作为中国农村社会保障制度的一个重要尝试，其各方面效果对于农村居民福利有着非常重要的影响，且对中国未来相关政策改进有着非常重要的借鉴意义。另一方面，不平等现象作为中国一个重要的社会问题，虽已有学者进行了相关研究，但以不平等现象为效果衡量指标是对新农合绩效考察的一个重要的新视角。封进、刘芳（复旦大学）基于NCMS在社会中的广泛影响力，探究NCMS是否改善了中国农村医疗保健中出现的不平等现象。她们利用中国健康与营养调查(CHNS)2004年至2006年间统计数据，将中国农村与收入相关的医疗健康设施的不均衡享用原因分为四个部分：直接收入影响、 健康需求因素、 非健康需求相关因素和其他因素。其研究结果表明,在其他因素不变的情况下,收入效应对富人有利，而与健康需求相关的一些影响因素才具有扶贫效果。另外，NCMS在不同性别之间产生的作用还不尽相同，但总体上它在2006年后对于富人的影响较小。基于这些研究，此篇论文让我们对NCMS的效益分析更加全面辩证，为政府对该制度的改进调整提供了理论支持。
    John Strauss（University of Southern California）等同样主要从NCMS对医疗服务利用不平等的影响角度对该制度做出了评估。其研究基于被广泛采纳的Wagstaff et al (2003)对医疗服务利用不平等问题的研究方法，以及工具变量方法，为研究结果的准确性提供了保证。NCMS对医疗服务利用不平等的改善也从一个侧面反映了NCMS在促进平等性方面的积极作用。从NCMS的分配角度研究NCMS对与收入相关的不平等性的影响为研究中国农村医疗保险提供了一个全新的视角。本文的另一贡献在于考虑性别差异对医疗保健需求造成的差异，分性别研究NCMS对与收入相关的医疗服务利用不平等的影响，这对于细化NCMS对不平等性的影响有重要意义，也为政策设计者从性别差异方面对制度进行考量和改进提供了例证。
    商业健康保险对一国医疗保障的作用毋庸置疑，而从微观角度研究商业健康保险主体的行为，分析中国城乡居民对商业健康保险的潜在需求情况以及保险公司的风险选择行为，对相关政策的有效制定有着非常重要的指引作用。刘宏、王俊（中央财经大学）利用了中国健康与营养调查数据(2000—2006)，运用部分观测的二元probit 估计方法，构建了医疗保险购买行为模型，并从实证角度分析了商业健康保险市场中供需双方各自的风险选择行为，以及城乡居民对商业健康保险的潜在需求行为及其宏微观影响因素。作者发现：（1）城乡居民都存在显著的逆向选择行为；(2)城乡社会医疗保障对居民商业健康保险需求行为有显著的促进作用；(3) 影响居民商业健康保险行为的其他因素还包括个人的风险偏好和经济购买力。基于上述发现，他们认为应当发展保险机构与卫生部门之间的长期合作关系，建立城乡医疗卫生信息统计制度，并通过一定的财税政策，引导商业健康保险设计出与社会医疗保障互补的差异化、多元化产品。
    农村医疗保健制度建设一直是关乎民生的重要问题，农民参与率与缴费水平的权衡以及共付率的选择尤其显得重要。陈在余（中国药科大学）从参保农民风险分散和道德风险权衡这一全新的角度，定量分析了我国农村合作医疗的最优共付率，并在所得最优共付率的基础上，进一步讨论了不同缴费水平对参与率的影响。这是一次从保障角度探究我国农村医疗保障制度最优设计的有效尝试。文章提出了在维持高覆盖率及基金平衡条件下我国现行农村合作医疗制度的不合理性及解决方案，对于制度完善和增进其可持续性具有重要意义。
    
    二、 “老龄健康”相关研究最新进展
    
    “老龄健康”问题是社会发展进程中面临的重大议题，其相关领域的研究已构成各国国家战略的重要组成部分。从经济学视角对“老龄健康”问题展开探索有其得天独厚的优势。王俊（中央财经大学）、龚强（北京大学）、王威（中央财经大学）从宏观与微观两个方面，说明经济学家对“老龄健康”相关领域研究的逻辑、方法、内容、贡献和重点。在中国人口老龄化的背景下，王俊等强调通过经济学角度研究老年健康问题对社会资源与人力资源配置、相关学科建设意义重大，可与其他学科形成有效互补，同时老龄健康经济学的独特性在于其他经济学科对“老龄健康”的研究缺乏系统性和针对性。除此之外，经济学在研究如何配置“老龄健康”资源方面，具有其他学科不可比拟的优势，且多数学科忽略了老龄化的正面意义。基于前述，王俊等对未来的相关研究提出了建议，如老龄健康经济学的研究必须基于对相关自然学科的充分了解和高质量的基础数据库。
    残疾老年人群体的福利需求既表现为整体的同一性又兼具不同特征子群体的差异性：残疾老年人口是具有年龄与残疾两个弱势属性的双重弱势群体。张金峰（河南工业大学）、杨健（辽宁大学）利用第二次全国残疾人抽样调查相关数据，深入研究和探讨该群体的福利需求特性。他们的研究表明，残疾老年人口整体的福利需求与残疾、年龄两个方面相关，在某种程度上残疾特征与需求特征之间的联系更为紧密。同时，残疾老年人口的需求表现出全方位、低层次的特点；另一方面，残疾老年人口的部分年龄段、分性别、分残疾类别、分城乡、分地区不同特征子群体的福利需求存在比较明显的类别化差异。这一研究成果预示着残疾人福利制度的未来改革必须考虑通过构建和完善多层次、多支柱的福利制度体系来满足残疾老年人群的需求多样性，在保障该人群整体同一性福利需求的基础上充分满足其不同子群体的差异性福利需求。他们的研究为中国残疾人制度的发展完善提供了理论依据，对于促进残疾老年人口防范生活风险、提升生活质量、共享经济社会发展成果具有重要意义。
    钟晓青（中山大学）同样从老年群体的非同质性角度对老年健康问题进行了研究。他通过对老龄化的生理和智力从成熟到衰老的过程进行比较静态分析，对社会人口的生存成本和贡献过程进行动态分析，以及对延缓衰老的医疗保健、精神保健和知识保健过程的区别和联系进行分析，研究了老龄人口群体健康的生态经济机制和社会途径。其研究表明，应通过提高老年群体的心理和生理健康水平，辅助医疗保健以延长人口的有效劳动寿命，将老龄化对社会的“负担”性影响转化为 “老有所养、老有所乐”的积极性因素。这一研究成果对于处理老年群体内部个体差异，探讨健康和积极老龄化的有效实现途径，以及从经济产业、经济制度、经济机制和管理对策上促进健康老龄化和积极老龄化具有重要的意义。
    在老龄化趋势下，由于社会保障体系不很健全等诸多宏观因素的限制，健康状况的微观影响因素对中国老年人健康的影响就更加显著。与此同时，中国社会的居家养老服务业尚处于起步阶段，因此，研究老年健康与居住模式的因果关系为相关产业的发展和相关政策的制定提供了重要参考。沈可（北京大学）基于CLHL2005年的数据利用工具变量法和2SLS两种计量方法建立模型，并通过二元probit模型进行模型稳健性检验，对老年人居住模式与老年健康的因果关系进行了实证研究。其研究发现与子女合住对老年人的生活自理能力并没有显著影响，但显著改善了老人的认知功能与自评健康现状，而且弱势老人或无偶老人受居住模式的影响更显著。在研究方法上，国内外学者就这一研究命题进行的大量论证，都遇到了居住模式的内生性问题，即老年人的健康状况会受到居住模式的影响，与此同时，老年人的健康状况本身也是其进行居住选择的重要决定因素。为解决这个问题，作者使用工具变量法处理了居住模式的内生性问题，为客观分析老年健康状况和居住模式的关系提供新的思路。其研究为政府的房屋设计政策和住房购买政策提供了重要参考，也从理论上证明丰富老年人的精神生活，重视老年人的人际交往是必要的。
    张川川、雷晓燕、赵耀辉（北京大学）在深入剖析中国农村养老保险制度的基础上，从激励机制、可持续性、项目管理和运营三个方面对新农保制度存在的问题进行了深入解析。在激励机制的分析上用数值模拟的方法确保了分析的可靠性和说服力，并依次测算出农民参保净收益率，定量而直观地得出当前制度安排下农民对于新农保缺乏参保激励的结论；关于制度可持续性的相关分析中，他们基于我国老龄化现状和未来经济增速放缓的预期，做出未来财政补贴将面临更大压力的预测；从项目管理和运营的角度，基于当前的调研结果和制度分析，作者指出了新农保在这两方面较之老农保存在的问题。本文的另一大贡献在于针对三方面的制度缺陷分别提出了具有现实意义的政策建议。
    
    三、医疗卫生政策与老龄健康研究中跨学科研究的趋势
    
    本次会议达成了一个重要共识：跨学科研究将成为医疗卫生政策和老龄健康研究的主流趋势。
    首先，经济学研究稀缺资源的配置，市场经济中价格是最有效的资源配置手段，市场拥有合理的价格时，资源才更容易合理分配。但现代经济学认为市场价格受主观的边际效用影响，而养老资源本身为老年健康带来的实际效用却是客观的，基本不受主观影响的。那么，只有当主观效用评价和客观效用成果相吻合时，价格才能处于一个合理的位置，资源才能按其真正的价值进行高效分配。经济学本身是无力改变人们的主观效用评价的，能使之回归合理状态的只有自然科学的研究。正是自然科学的研究成果使人们对养老资源的主观效用评价和客观效用更加吻合。
    其次，社会科学领域很多学科都有对于资源分配问题的研究。社会科学研究了资源分配的影响因素，以及理想的分配形式。有效的分配虽然能够提升资源的实际利用价值，但其前提是有资源可以分配，而这些资源的创造，很大程度上要依靠自然科学的研究。
    第三，经济学是在偏好既定的假设下寻找最优点的，但是偏好的改变依然可能促进老年健康状况的整体提升。而这种改善不是经济学能够做到的，需要依靠自然科学的研究成果，使人们自发改变偏好。
    本次会议认为：自然科学是指研究自然界各种物质的形态、结构、性质及其运动规律的科学；人文社会科学是研究人类社会各种现象的所有相关学科的总称。仅从认识论上考察, 自然科学和社会科学都是主体对客体的正确反映, 它们并没有什么本质的区别。但这两者的核心研究内容相差很多。自然科学的现象和规律不会随着人们的认识而发生改变。社会科学的规律是关于人们的行为的，随着人们对规律的认识加深，人们的行为也会不断调整。医疗卫生政策和老年健康归根结蒂是对人和社会的研究，这大大不同于一般由物和生物所组成的研究对象，人不仅具有自然属性也具有社会属性，人的个体差异既取决于生物学上的自然原因, 也取决于由生产关系和阶级、阶层、民族、地区等社会因素所造成的社会地位、社会素质和社会意识等方面的差异。所以对二者的研究也就不能仅仅考虑由人的社会属性带来的社会因素，或仅仅考虑生物属性带来的自然因素，而一定要两方面兼顾。换句话说，自然科学主要探讨物对健康和政策的影响，而社会科学则主要探讨人与社会相互作用对健康和政策的影响。从这一角度讲，社会科学和自然科学主要研究内容上的差异都是对对方的一种非常有效的补充。
    作者：王 俊    龚 强
    王俊，中央财经大学财政学院，邮政信码：100081，电子信箱：wjking1888@gmail.com；龚强，北京大学，邮政编码：100871，电子信箱：gongqpku@gmail.com。作者感谢北京大学胡子寒，中央财经大学赵舜一、韩素蓓、盛骥阳、夏振玉等的资料整理。本项研究为2009年度国家自然科学基金项目（项目批准号：70903079）与2010年度国家自然科学基金项目（项目批准号：71040007）的内容之一；同时，还获得了2008年度教育部新世纪优秀人才支持计划（项目批准号:NCET\|08\|0857）、中央财经大学青年科研创新团队项目的资助，特此表示感谢。