健康经济学研究新进展

    徐　程　尹庆双　刘国恩
    　内容提要：健康经济学作为一门新兴的应用学科，其研究和发展新动态不仅受到经济学家、社会学家、医学家和各界专家的关注，而且也引起世界各国政府的高度重视。本文特就最近几年来西方健康经济学家在这一领域的研究与发展动态进行了归纳与评述。
    关键词：健康经济　医药卫生服务　医疗保险　健康投资　卫生政策
    健康经济学(Health Economics)，也称为卫生经济学，主要应用经济学的基本原理和计量方法研究医药卫生领域的一系列相关问题。作为一门交叉学科,健康经济学涉及的领域非常广泛，除经济学外,还包括医学、心理学、流行病学、管理学以及社会学等学科。
    20世纪五六十年代，由于当时医疗费用急剧增长及医务人员短缺等问题,健康经济学的研究在欧美国家逐步开展起来。美国健康经济学家Arrow在1963年发表的“不确定性和医疗保健的福利经济学”论文中明确提出了健康和医疗服务的不确定以及信息不对称等问题，并深入探讨了医药卫生服务产业中相关经济学研究的特殊性，为健康经济学的确立奠定了基础。　　进入21世纪以来，追求更高的生活质量和更长的寿命以及医疗科学技术的发展等诸多因素都在推动着人类对医疗卫生和健康需求的增长，进而推动了资源向这个领域的流动。目前世界各国的医疗体制都面临着如何分配社会资源、最大限度地满足人民多种需要的挑战。有关健康经济学方面的研究越来越多，并引起世界各国政府的高度关注和重视。
    尽管我国健康经济学的研究起步比较晚，但随着我国医疗体制改革的深入和国民经济发展模式的转型，健康经济学领域的研究也日益受到关注。本文就近几年来西方健康经济学家在这一领域的研究与发展动态进行了归纳与评述。
    一、 医药卫生服务体系
    医疗卫生是改善人民健康的重要手段之一，在国民经济发展中也占有重要的位置，因此有效提供和配置医疗卫生资源一直以来都是健康经济学研究的重点。Cutler(2006)的研究结果显示，美国1960-2000期望寿命的增加主要归功于医疗服务。也有研究发现美国、加拿大以及经合组织(OECD)国家的医生数量和药品使用对促进健康和降低死亡率等都起着重要的作用。Swift(2010)在对13个国家所公布的1820年至2001年的宏观数据进行分析后得出的结论是，推测期望寿命每增加1% 就会促进GDP增长6%，人均GDP提高5%。
    (一)医务人员的临床行为和劳动力供给
    健康和医疗服务的不确定性和医患之间的信息不对称等因素导致了医药卫生市场的失灵,因此市场竞争不足以实现医疗资源的有效配置。早期的健康经济学研究主要侧重于运用委托-代理理论来研究医生诱导需求的数量，目前的研究则深入分析具体的路径以及影响这些行为的因素以及决策过程。Jacobson et al(2010)的研究发现，由于美国老年医疗保险计划对某些抗癌药支付费用的降低，医生不仅通过增加这些药品的使用量来弥补损失，而且还转向使用其他利润更高的品种。
    近年来，大量的有关诊疗服务和费用差异问题的研究证实，经济水平和偏好等需方差异只对这种差异起到了部分作用，而医疗临床的并非最优化的服务供给也是形成这些差异的主要原因(Chandra,2012)。健康经济学家们还发现，传统经济学中的利润和效用最大化模型无法合理解释医生的临床行为，他们开始运用有动机的代理行为，纯粹的利他以及不纯粹的利他行为等来分析医务人员的行为动机。
    最近几年，有些专家开始结合行为经济学理论研究医生的临床决策动机。Frank & Zeckhauser(2007)指出，由于医疗服务中的不确定性、日益增多的诊疗方法和支付制度，导致个性化服务需要较高的医患交流、协调配合、学习和认知等成本。因此医务人员为降低成本，在决定是提供标准化服务还是个性化服务时，在很大程度上结合诊疗规范，进行动态的启发式医疗决策。他们通过定量分析就诊时间和医生的处方行为发现，医生的这些决策行为在很大程度上偏离了为患者提供最优化服务的目标。
    Allard(2009)年运用动态医患博弈模型证实，在市场竞争和患者转换成本较低的条件下，即使市场存在信息不对称，医生仍会提供最优质量的服务。研究结果还显示，在医疗服务产出不确定的情况下，医生会提供过度医疗或自卫医疗(defensive medicine)而导致患者的流失。因此，专家们建议通过降低患者转换成本和医疗服务产出不确定性等公共政策来提高医疗服务的效率。
    由于医疗保险机构具有强大的市场力量，有关研究开始从原来的垄断竞争模型转为运用买方市场的垄断模型来分析医生的行为。Schneider(2008)的研究结果显示，医疗保险的市场竞争对医生服务价格的影响并不明显。相反，随着医生的市场集中指数的增加，医生服务的价格反而提高。
    由于目前有关健康产出的衡量成本较大，对医疗服务质量的控制主要依靠投入，尤其是医疗服务的执照和注册等准入管理，但是这些措施对提高医疗服务的质量并未起到很大的作用。Propper & Van Reenen (2010)的研究结果认为，对护士实施的工资管理制度不仅会降低生产率和医院的服务质量，而且还会增加总体死亡率。
    Schaumans & Verboven (2008)运用静态市场进入模型，分析了比利时药剂师地区准入限制和利润加价保护对药剂师和医生行为的影响。他们发现药剂师和医生的进入决策互为补充，限制政策不仅直接降低了约50%药剂师的数量，还间接降低了约7%的医生数量。他们认为，适当放开准入限制政策并降低药剂师的利润加价保护，有利于保护消费者的利益。
    随着欧美国家人口老龄化的增加和护士短缺的问题日益严重，健康经济学家开始把研究重点从注册医师的供给方面转向护士、护工、非正式护理专业人员的供给方面。研究发现，虽然劳动力供给与工资水平相关，但是报酬的高低不是影响医务人员选择职业的主要原因，个人能力、培训时间、努力程度、医疗模式、对工作的热爱、行业准入壁垒等都会影响劳动力的供给(Nicholson & Propper 2012)。同时，健康经济学家们也开始将团队和个体激励制度等人力资源管理的内容与劳动经济学相结合的方式来分析如何有效促进医疗服务效率和质量。
    (二) 医药市场竞争与管制
    医疗机构的竞争和结构变化对医疗服务的价格和质量影响的研究经久不衰，而且发展迅速。除了应用传统的简约式模型外，目前有些健康经济学家开始运用结构和半结构的博弈模型来分析医疗机构的竞争行为，以解决简约式模型中赫芬达尔-赫希曼指数(HHI)在研究市场势力和格局中的无法解决的内生性和产品差异化等问题(Gaynor & Town 2012)。这些研究结果进一步证实，医疗机构兼并重组等导致的医疗价格的升高与市场集中度成正比。相对而言，从医疗机构产权结构调整对医疗服务价格的总体影响来看，农村的影响大于城市，专科医院大于综合医院。
    Gaynor & Town (2012)指出竞争对服务质量的影响主要分为两种。在医疗服务由政府定价的情况下，相关的理论和实证都显示竞争有利于服务质量的提高。而在医院自主设定价格市场定价的情况下，医院可以根据竞争的程度来调整服务质量和价格，并进行优化决策，因此对服务质量的提高会产生不同的效果。
    有关各国营利与非营利医疗机构的质量和效率比较方面的研究虽然很多，但是尚无定论(Petro,2012)。一些研究发现，营利与非营利医疗机构在控制价格、降低医疗费用和提供慈善服务方面的表现并无多大差异。也有研究发现虽然存在一定的差异，但是因为各国对公立和私立医疗机构的支付方式和财务管理等不同，无法确定这些差异是否是因所有制形式的不同而造成的。Cebul(2008)在评价美国的医疗服务体系时说，该国目前的医疗服务体系过于松散，缺乏良好的协作关系和信息共享，而无法实现医疗资源的有效配置。
    随着社会经济发展、生活方式的变化、老龄化以及慢性病的增加、人口学和疾病谱的变化催生了很多新形式的医疗服务模式。门诊手术中心、药房诊所、以及各种专科医院等新形式的服务机构对传统医院和医生诊虽然带来一定程度上的竞争，但是对其利润和社会福利的影响尚不明确(Petro,2012)。也有研究显示非正式护理不仅对家庭健康护理和疗养院服务有替代效应，对医院治疗和医生治疗也有替代效应，对门诊手术有互补效应，并且非正式护理对一般的低技能家政服务具有替代效应而对于需要高技能的专业个人护理具有互补作用。
    随着目前仿制药的增多，药品市场的竞争也在加剧。Regan(2008)的研究表明，仿制药的竞争主要是在仿制药之间产生，而对品牌药的价格和销售额影响不大。由于新药的研发周期长，费用高，长期以来一直受到各国政府的专利保护。但是，近年来的健康经济学研究证实，新药的不断引入是医疗费用上涨的主要原因之一，因此有专家指出医疗保险等因素可能会带来药品的过度创新，有损社会福利。同时，随着生物标志物(Biomarker)等个性化服务的使用，也为专利保护的合理性带来挑战和质疑。
    为了控制不断上涨的药品费，各国普遍出台了各种药品价格和使用等管制政策，而这些政策对价格和医疗服务的作用研究结果却大不相同。有专家认为，政府制定药品参考价格可能会降低消费者剩余和厂商的利润，加重企业研发的负面影响，甚至导致健康水平的下降。而Granlund(2010)的研究认为，就瑞典实施的药品价格和使用等管制政策的实际效果来看，药品替代的改革不仅降低了药品的价格，而且增加了仿制药的准入竞争，提高了药品的使用率，有利于改进社会福利。
    (三)医药卫生服务的价值与经济学评价方法
    由于医药卫生费用的日益增加，有关医药卫生服务的价值研究和成本与效果的分析变得尤为重要。根据健康产出的衡量指标的不同，医药卫生服务的经济学评价方法主要有成本效果分析(CEA)、成本效用分析(CUA)和成本效益分析(CBA)。这些方法被很多发达国家所采纳，用以评价医疗服务和医疗体系，为决策者提供配置资源的依据，包括药品的定价，医保目录的设定与医疗服务的支付等。
    首先，有些健康经济学家运用传统的经济计量方法来分析宏观市场数据对医疗卫生服务和公共政策进行成本与产出的影响，发现医疗卫生服务以及药品的研发与使用给社会带来的价值高于医疗费用的增加，具有很好的成本效益(Cutler，2007，Lichtenberg,2009)。由于医药卫生的与日益增长的医药费用密切相关，因此如何调整医药服务的质量来合理测算医疗服务和药品价格指数显得尤为重要。但是，由于疾病谱和医药卫生服务领域错综复杂，给实证研究带来巨大困难。因此近年来的相关研究也相对匮乏，无论在理论还是方法上都没有明显的进展(Aizcorbe,2011)。
    其次，更多的卫生经济学评价研究集中于具体的医药产品，通过微观短期数据的搜集进行相关的评价以及研究方法的创新与改进。近十年来，相关的理论和学术研究越来越多，但由于各种条件的限制相关的评价方法和结果到目前为止还没有得到充分的认识和利用。另外，传统经济学的理论主要以提供效率为核心内容，但是，在健康领域，医疗资源的公平和平等配置问题同等重要。因此有关经济学理论显得相对匮乏，而各种评价方法也就不可避免存在严重的不足。主要体现在如下几个方面：
    第一，成本效果分析中的有关未来成本如何引进等问题，不仅在理论上存在争议，在实证中，也由于成本测算标准不明确，测算方法千差万别等问题导致结果相距甚远。由于医药服务的价格与成本效果分析中的研究结论密切相关，而不合理的定价将导致分析的偏差。因此，也有研究开始探讨使用价值为基础的定价方法(Value-based Pricing,VBP)来进行综合药品定价(OFT 2007)。
    第二，目前成本效果分析研究普遍应用增量成本-效果比(incremental cost-effective ratio ，ICER)[0]作为重要的衡量参数指标。但是这个指标的最大缺陷是它只反映了某种服务或产品的静态效率，而如果用来分析药品等研发费用较高的产品，成本效益分析的结果并非带来最优的社会效益。Lakdawalla & Sood (2009)健康经济学专家就开始从动态的角度来设计增量成本-效果比分析如何获得次优的比值。
    第三，虽然质量调整生命年(QALY)一直作为健康产出的主要衡量指标，但是很多实证研究发现，质量调整生命年忽略了决策者应考虑的诸多重要因素，例如公平性、国家和地方的项目优先级以及公众的可接受度等(Wilson et al,2009)。同时，大量的研究继续针对欧洲五维健康量表(EQ-5D)和六维健康测量量表(SF-6D)等生命质量量表中的标准博弈法(Standard Gamble, SG)、时间权衡法(Time Trade-off, TTO)、以及个人权衡法(Personal Trade-off, TTO)等测算工具的理论和方法的科学性等问题提出质疑和改进方法。
    近年来有关离散选择模型(DCE)的健康经济学研究文章倍增。Lancsar et al(2011)等专家的研究还运用希克斯补偿变化的方法，通过离散选择模型实验推测出质量调整生命年权重分配和社会福利。目前，大量的相关研究集中在如何完善离散选择模型的前提假设和方法设计。
    　二、医疗保障制度
    深入分析目前医疗保险市场以及针对政府如何完善医疗保障制度成为近年来健康经济学研究的重点。
    (一)医疗保险最优个人支付设计
    患者分担医疗费用一直被认为是防范道德风险的主要手段，但是越来越多的研究表明，以往用于权衡道德风险和规避风险的最优个人支付设计，从理念和理论上都存在一些缺陷。首先，传统的最优保险设计理论和实证通常基于一种医疗服务的道德风险损失和风险分摊效益，而没有充分考虑不同服务之间的短期和中长期的补充和替代关系。其次，患者往往没有足够的辨别能力来选择最优的服务，由于对效益和风险估计不足，而在较高自付比例的情况下过少使用服务，尤其是对价格弹性比较大的预防保健类的服务使用更少(Newhouse，2006;Baicker & Goldman，2011)。
    健康经济学家通过对大量的美国医疗保险数据进行实证分析，相继发现药品与门诊和住院服务间具有一定的替代关系，并受保险支付方式的限制和影响(Chandra,2010)。由于药品自付比例的增加，相应的药品使用和费用会降低。但是，这些药品费用的节省被增加的住院费和门诊费用所抵消。
    Newhouse(2006)对行为经济学模型中的时间折旧的不一致性等问题进行了分析，阐述了由于药品等卫生服务可以降低未来医疗服务的使用，认为对这些服务的保险自费比例应该予以优惠。Goldman & Philipson(2007)也设计了作为替代和补充的多种医疗手段的模型，提出传统的道德风险模型下单一需方成本分担比例设计并非最优设计，并提出需要通过综合保险设计(Integrated Insurance Design)取得最优。也有研究提出有关以价值为基础的保险(Value-based Insurance)和对患者进行绩效补贴或惩罚机制等模式，但是这些研究尚处在理论的探讨，还缺乏更多的实证研究。
    (二)医疗保险支付方式
    目前各国政府和商业保险机构推出的支付补偿方式多种多样，虽然近年来大量的研究证实，医疗服务支付与补偿方式在短期内对控制医疗费用具有一定的作用，但是无法保证由于医疗保险和技术革新等带来的医疗费用的持续增长。同时，在医疗服务质量存在巨大差异的竞争市场中，保险支付带来的经济压力会影响医疗服务的质量(Dranove,2012)。早在2005年，Dafney的研究就发现按诊断代码等各种复杂的支付方法会导致供方通过增加代码而非增加服务和提高质量来获得更多的支付费用。
    美国、加拿大和英国近些年先后出台了按绩效付费的方式。从理论上来讲，这种方式对促进医生提高服务质量应该具有激励作用，但是在实施中却存在很多问题。近期的研究表明，目前实施的有关绩效评估的方式对提高服务质量等的效果并不明显(Christianson et al，2008)。虽然医疗保险方提供的质量报告可以提高服务质量和帮助消费者选择合适的医疗服务，但是，如果对多重质量控制的考虑不完善，反而导致医疗机构有选择地提供服务而损害消费者的利益。
    除了按绩效付费外，McClellan (2011)还综合分析了目前美国开展的其他与服务质量直接挂钩的医保支付方式的改革包括捆绑付费(Bundled Payments)和责任服务(Accountable Care)。这些支付方式的主要目的是促进各种独立的医疗服务机构和医务人员之间的合作，提高整体的卫生服务质量，降低总体的医疗费用。虽然少量的小范围的分析结果显示了这些支付方式的一定成效，但目前尚缺乏大规模的定量实证分析。
    (三)保险市场与社会保障
    目前，健康经济学家研究的重点领域仍然集中在保险市场上的信息不对称和逆向选择导致社会福利严重损失的问题上。早期的相关研究主要是识别逆向选择和道德风险是否存在，而近年来大量的研究开始运用传统离散选择和期望效用理论，通过结构模型的实证分析，进一步量化这些信息不对称导致的社会福利的损失以及政府强制购买，价格管制以及税收等政策带来的影响(Einav et al,2010)。这些模型不仅考虑传统研究中的个体风险差异，还引进了消费者的偏好差异，对医疗保险的需求以及需求的异质性展开深入的分析。另外，医疗保险市场上存在的选择性的道德风险(Selection on Moral Hazard)以及有利选择(Advantageous selection)等问题也成为专家研究的课题。
    与此同时，针对医疗保险市场势力对价格等方面的影响的研究也逐渐增多。有些专家在研究中发现，医疗保险市场竞争导致保险费用的降低，但是也有研究发现由于搜索成本很高以及参保人流动性太大，不仅造成保费远远高于边际成本，而且影响到保险的质量。Frank & Lamiraud(2009)重点研究和分析了严格管制下的瑞士医疗保险市场，他们认为大量的价格离散主要是由于搜索成本和心理偏好等造成的。Glazer & McGuire(2011)认为，医疗保险市场的竞争虽然可以为民众提供大量的选择机会，但是如果缺乏合理的风险调整机制，反而会降低社会福利。Abaluck & Gruber(2011)的研究还发现，由于医疗保险的复杂性，消费者很难做出明智的选择，主要体现在对保费和自付比例的权衡以及对保险计划的财务评估上。
    公立和私立保险之间的衔接及相互作用也越来越成为健康经济学家关心的问题。Blomqvist(2011)系统分析了各国社会保障与商业保险计划的利弊以及它们之间的补充与替代关系对社会福利造成的影响。他指出由于道德风险的存在，商业保险对社会保险的补充作用在某种程度上会扭曲社会保险设计的效益，导致过度保险和福利损失。他还认为无论是利用政府税收还是社会保险的筹资模式来支付医疗服务在公平性和有效性等问题上的差别不大。
    除了传统的公立保险对商业保险的挤出效应外，近来的研究还发现保险导致的挤进(Crowd-in)效应，即由于公立保险政策的变化导致商业保险降低保费增加覆盖范围等，使更多没有保险的人加入商业保险。Duggan(2010)的研究结果显示，由于美国老年人保险计划中药品报销政策的变化，导致商业保险的总体价格降低，而且参保人群的药品使用也有所增加。
    　三、健康行为的经济学研究
    虽然医药卫生服务和医疗保障体系一直以来都是健康经济学的重要内容，然而随着世界各国老龄化以及慢性病的增加，有关健康行为的研究也越来越受到健康经济学家们的重视。
    (一)健康行为对健康和宏观经济的影响
    健康经济学家长期以来普遍认为，个体教育和经济水平对健康起着重要的作用，但是，近年来的研究却发现家庭的经济条件只对生命早期的影响是非常重要的，而成年人的收入对健康的影响并不大。相反，社会关系、地位、文化会通过影响患者的就医行为和医疗需求来影响健康(Pylypchuk & Hudson2008)。教育的作用在很大程度上是通过人们的健康行为来表现的。教育除了提高知识水平之外;还可以提高认知能力，减少吸烟，酗酒，吸毒行为，以及更多地使用预防医疗和高效的医药手段等。Balia & Jones(2008)的研究发现，在剔除患者更容易改变健康行为的内生性问题后，健康行为对健康的作用明显提高，而经济条件和教育的作用明显降低。
    Mokdad(2004)的研究发现，在美国约有36%的死亡与不合理饮食、缺乏体育锻炼、吸烟、酗酒等危险行为有关。Finkelstein(2009)的研究显示，肥胖症患者的医疗费用比健康人群的医疗费用高出41.5%。在美国，2006年用来治疗肥胖的费用高达857亿美元，占了该国医疗总费用的9.1%。Fletcher & Lehrer(2011)利用遗传基因研究中的基因标识作为工具变量，进一步证实健康，尤其是心理健康对青少年学业也有明显的影响。也有研究发现体育运动除了对健康以及生命质量具有长期积极的作用，对工资收入也有影响。而缺乏体育锻炼还会增加住院天数和医疗服务的使用。
    (二)影响健康行为的因素和相关政策
    健康行为的研究主要基于传统的Grossman(1972)健康投资需求理论以及Becker & Murphy(1988)的理性不良嗜好模型。除了应用宏观横截面数据外，近年来大量的实证研究开始应用个体面板数据来研究各种健康行为的价格和收入弹性。
    Gallet & List(2003)在对523篇有关烟草的价格弹性的文章进行分析后发现，烟草价格平均弹性系数为-0.48，其中长期弹性系数高于短期，男性弹性系数高于女性。而烟草的收入弹性平均为0.4，其中也是长期价格弹性高于短期价格弹性时，女性高于男性。Wagenaar(2009)对酒类产品价格弹性的研究显示，酒精的平均价格弹性为-0.51，其中啤酒为-0.46 ，红酒为-0.69，烈酒为-0.80，女性弹性系数高于男性。而酒类产品的收入弹性平均为0.69。近年来，随着肥胖等问题日趋严重，有关食品的价格和收入弹性研究也在不断增多。由于食品种类繁多，其价格弹性的范围也较大，从糖类的-0.34 到餐饮食品的-0.81。
    一直以来，很多国家试图通过烟草税和酒精税等政策控制吸烟和酗酒行为，虽然大量的研究证实高税收对戒烟以及降低犯罪率起着重要的作用，但近年来也也有研究发现高税收的危害。Adda & Cornaglia(2010)的研究发现，随着税收的增加，烟民从每根烟中摄取的尼古丁量也增加了，这种高浓度的摄取会加剧对健康的损害。同时，由于在公共场所禁烟，在家吸烟的情况更频繁，从而对儿童的健康会造成更多的危害。Chou(2004)等学者的研究认为，烟草税收与美国日益严重的肥胖问题相关。Mellor(2011)也进一步证实烟草税收的提高降低了吸烟，增加了家庭食品的消费，从而导致母亲吸烟的儿童体重的增加。
    除了传统的模型外，行为经济学和社会学的理论和方法也越来越多地应用于分析健康行为，包括时间偏好不一致、夸大的贴现、以及冲动暗示等非理性行为理论。Gruber & Mullainathan (2005)的研究发现，随着烟草税收的增加，烟民吸烟的快乐程度也增加，这与行为经济学中的时间偏好不一致的假设相符，而与合理不良嗜好模型相悖。Kan (2007)运用工具变量的方法研究了台湾准备戒烟人群对戒烟令和提高烟草税收政策的支持态度，进一步证实时间偏好不一致的假设。
    Bernheim & Rangel(2004)结合心理学，神经科学和临床学的研究成果，提出了新的不良嗜好的理论，从暗示引起的决策过程来分析不良嗜好行为。该理论认为不良嗜好是错误的行为，并且与过去的经历使对环境的暗示更为敏感，同时成瘾者可以控制这种敏感性。通过分析研究个人的特性、成瘾物品的属性和环境等因素与不良行为的关系，他们从需方的角度分析了社会福利，指出通过对成瘾物品制定相应的税收补偿政策，补偿康复服务以及帮助降低暗示的敏感度，提供相反的暗示等公共政策以及刑事定罪等法律手段来降低不良嗜好行为。Wansink et al(2009)的研究还发现，人们的饮食行为也是不理智的，个人饮食的数量，包括吃多少和什么时候吃饱在很大程度上都受到外界环境的影响。因此，他们提出了通过降低认知成本和运用健康的启发方法等来改变人们的饮食行为。
    此外，也有学者运用同类人群效应模型，发现家庭成员的吸烟行为和同学的吸烟人群比例都会严重影响青少年的吸烟行为。Cutler & Glaeser(2005)通过分析不健康行为间的相关性，认为个体对时间的偏好折旧率不是影响不良行为的主要因素，而基因的差异、对健康行为的虔信程度以及外界环境等都会影响到健康行为。有些专家近年来运用各种复杂的计量模型和研究方法来控制内生性，发现金融危机等引发的失业问题会导致抑郁、焦虑等心理问题和酗酒、吸毒、暴饮暴食甚至自杀等不健康行为，这种负面影响对那些收入损失严重和之前就有不健康行为的高危人群影响更大(Tefft，2011)。
    五、简评与展望
    综上所述，由于世界各国社会经济形式、健康理念、卫生服务模式不断发展变化，经济学理论和计量方法的发展与完善，健康经济学的研究在秉承传统健康经济学理论和实证基础上进行着全方位、多角度的探索和创新。
    首先，基于行为经济学的理论与实证研究的健康经济学研究蓬勃发展，多学科交叉特点越发明显。相关研究不再局限于新古典经济学研究的基本假设条件,而是更多的与临床医学以及行为学相结合，开始重新审视医生和患者的现实行为。时间偏好的不一致、认知错误以及关注社会公平性等行为经济学理论，也被广泛应用于不健康行为的研究、对医疗保险和医疗服务的选择、以及医药卫生服务的供给等非最优的行为研究上。
    行为经济学的实验方法、社会心理学以及生命科学中的基因和神经系统等理论和成果也在健康经济学的各个领域中开始应用。
    其次，健康经济学研究的内容越来越丰富，研究的角度和方法也越来越广泛。研究范围也已逐步扩展到亚洲、非洲、南美洲等发展中国家。研究领域也不再局限于医药卫生体系内部，而是扩展到环境等社会因素和个人锻炼等预防保健的行为。对个人健康行为以及医生诱导需求的理论和实证研究也逐渐深入到对其开展路径与机理的分析。医疗服务市场上家庭非正式护理等新形式的医疗服务种类和需求，以及卫生保健服务之间的交叉弹性带来的需求变化也开始受到研究学者的重视。对世界各国医疗保险筹资的公平性、有效性和资金来源的可持续性研究日益增多。前沿的产业和博弈理论以及非参数和动态结构模型等经济计量方法也普遍地应用于健康经济学的研究中。
    但是需要指出的是，目前的研究还存在很多缺陷。医疗服务和保险市场中的道德风险、逆向选择和诱导需求等经典问题研究目前尚没有突破性的进展，有待理论和实证研究的创新与发展。
    首先，健康经济学家已开始关注在整合公立和私立医疗服务及医疗保险领域存在的问题，但是目前尚缺乏相关的理论和实证研究。
    其次，虽然目前医疗服务和保障制度的研究开始重视服务质量和病患的健康收益，但是如何界定、测算和评价健康产出及其社会价值成为目前健康经济学研究发展的瓶颈。除了有关测量工具如质量调整生命年和身体质量指数(Body Mass Index，BMI)等已有健康指标的科学性受到质疑外，各种经济学评价方法的理论性和实用性也存在大量争议。同时，行为经济学的发展以及健康经济学家们对非最优的临床诊疗和健康行为的深入研究，也促使经济学家重新审视和建立新的社会福利理论和实证模型。
    总之，随着生命科学和社会科学的共同发展，未来健康经济学研究还需深入探讨以健康为导向的资源整合问题。在研究如何加强公共医疗保险和医疗服务与私立机构之间的衔接的同时，全面分析如何调动和充分发挥个体在健康促进和健康管理中的责任和作用，以及预防和保健服务的供给与需求行为及其社会价值方面仍需大量的理论与实证研究。未来经济学评价方法更需要结合各学科的前沿研究进行质的飞跃，才能更加切合实际地发挥其指导实践的重要作用。
    　参考文献：
    Abaluck, J. & J.Gruber(2011), "Choice inconsistencies among the elderly: Evidence from plan choice in the Medicare part D program", American Economic Review 101(4):1180-1210.
    Adda, J. & F.Cornaglia(2006), "Taxes, cigarette consumption, and smoking intensity", The American Economic Review 96(4):1013-1028.
    Allard, M., P.Leger & L.Rochaix(2009) "Provider competition in a dynamic setting", Journal of Economics & Management Strategy 18(2):457-486.
    Almond, D. et al(2008), "Estimating marginal returns to medical care: Evidence from at-risk newborns", Quarterly Journal of Economics 125(2):91-634.
    Baicker, K. & D.Goldman(2011), "Patient cost-sharing and healthcare spending growth", Journal of Economic Perspectives 25(2):47-68.
    Balia, S. & A.Jones(2008), "Mortality, lifestyle and socio-economic status", Journal of Health Economics 27(1):1-26.
    Bernheim, B. & R.Antonio(2004), "Addiction and cue-triggered decision processes", American Economic Review 94(5):1558-1590.
    Blomqvist, A.(2011),"Public sector health care financing", In Glied & Smith(eds), The Oxford Handbook of Health Economics, Oxford University Press.
    Bolin, K., B.Lindgren & P.Lundborg(2008), "Your next of kin or your own career? Caring and working among the 50 of Europe", Journal of Health Economics 27(3):718-738.
    Brown, J. & A.Finkelstein(2008), "The interaction of public and private insurance: Medicaid and the long-term insurance market", American Economic Review 98(3):1083-1102.
    Cawley, J. & C.Ruhm(2012), "The economics of risky health behaviors", In McGuire，Pauly & Barros(eds.), Handbook of Health Economics.
    Cebul, R. et al(2008), "Organizational fragmentation and care quality in the U.S. healthcare system", Journal of Economic Perspectives 22(4):93-113.
    Chandra, A., J.Gruber & R.McKnight(2010), "Patient cost-sharing and hospitalization offsets in the elderly", American Economic Review 100(1):193-213.
    Chou, S., I.Rashad & M.Grossman(2008), "Fast-food restaurant advertising on television and its influence on childhood obesity", Journal of the Law of Economics 51:599-618.
    Christianson, J., S.Leatherman & K.Sutherland(2008), "Lessons from evaluations of purchaser pay-for-performance programs", Medical Care Research and Review 65(6S):5S-35S.
    Cutler, D., A.Deaton & A.Lleras-Muney(2006), "The determinants of mortality", Journal of Economic Perspectives 20(3):97-120.
    Dafney, L.(2005), "How do hospitals respond to price changes?" American Economic Review 95(5):1525-1547.
    Dranove, D. & Z.Ginger(2010), "Quality disclosure and certification: Theory and practice", Journal of Economic Literature 48(4):935-63.
    Eggleston, K. et al(2008), "Hospital ownership and quality of care", Health Economics 17(12):1345-1362.
    Einav, L., A.Finkelstein & J.Levin(2010), "Beyond testing: Empirical models of insurance markets", Annual Review of Economics 2:311-336.
    Farahani, M., S.Subramanian & C.Canning(2009), "The effect of changes in health sector resources on infant mortality in the short-run and the long-run: A longitudinal econometric analysis", Social Science & Medicine 68 (11):1918-1925.
    Finkelstein, A. et al(2009), "Annual medical spending attributable to obesity: Payer and service-specific estimates", Health Affairs 28(5):822-831.
    Finkelstein, A.(2007), "The aggregate effects of health insurance: Evidence from the introduction of Medicare", Quarterly Journal of Economics 122(2):19-37.
    Fletcher, J. & L.Lehrer(2011), "Genetic lotteries within families", Journal of Health Economics 30(4):647-659.
    Frank, R. & K.Lamiraud(2009), "Choice, price competition and complexity in markets for health insurance", Journal of Economic Behavior and Organization 71:550-562.
    Frank, R. & R.Zeckhauser(2007), "Custom-made vs. ready to wear treatments: Behavioral propensities in physicians' choices", Journal of Health Economics 26(6):1101-1127.
    Gallet, C. & J.List(2003), "Cigarette demand: A meta-analysis of elasticities", Health Economics 12:821-835.
    Garber, A. & S.Jonathan(2008), "Is American health care uniquely inefficient?" Journal of Economic Perspectives 22(4):27-50.
    Glazer, J. & T.McGuire(2011), "Gold and silver health plans: Accommodating demand heterogeneity in managed competition", Journal of Health Economics 30(5):1011-9.
    Glazer, J. & T.McGuire(2012), "What to count as 'offset effects' in health insurance design", Journal of Public Economics 96(5-6):520-523.
    Goldman, D. & T.Philipson(2007), "Integrated insurance design in the presence of multiple medical technologies", American Economic Review 97(2):427-432.
    Granlund, D.(2010), "Price and welfare effects of a pharmaceutical substitution reform", Journal of Health Economics 29(6):856-865.
    Jacobson, M. et al(2010), "How Medicare's payment cuts for cancer chemotherapy drugs changed patterns of treatment", Health Affairs 29(7):1391-1399.
    Kan, K.(2007), "Cigarette smoking and self-control", Journal of Health Economics 26(1):61-81.
    Kessler, P. & J.Geppert(2005), "The effects of competition on variation in the quality and cost of medical care", Journal of Economics and Management Strategy 14:575-589.
    Kremer, M. et al(2011), "Spring cleaning: A randomized evaluation of source water improvement", Quarterly Journal of Economics 126(1):145-205.
    Law, M.(2010), "Is newer always better? Re-evaluating the benefits of newer pharmaceuticals", Journal of Health Economics 29:743-750.
    Lichtenberg, F.(2009), "Have newer cardiovascular drugs reduced hospitalization? Evidence from longitudinal country-level data on 20 OECD countries, 1995-2003", Health Economics 18(5):519-534.
    Martin, G. & J.Robert(2012), "Competition in health care markets", In McGuire，Pauly & Barros(eds.), Handbook of Health Economics.
    McClellan, M.(2011), "Reforming payments to healthcare providers", Journal of Economic Perspectives 25(2):69-92.
    Mellor, J.(2011), "Do cigarette taxes affect children's body mass index? The effect of household environment on health", Health Economics 20(4):417-431.
    Mokdad, A. et al(2004), "Actual causes of death in the United States, 2000", Journal of the American Medical Association 291(10):1238-1245.
    Newhouse, J.(2006), "Reconsidering the moral hazard-risk avoidance tradeoff", Journal of Health Economics 25:1005-1014.
    Nicholson, S. & C.Propper(2012), "Medical workforce", In McGuire, Pauly & Barros(eds.), Handbook of Health Economics.
    Office of Fair Trading(2007), "The pharmaceutical price regulation scheme. An OFT market study", London: OFT.
    Pauly, M., T.McGuire & B.Pita(2012), Handbook of Health Economics (Vol.2), Elsevier North-Holland.
    Propper, C. & J.Van Reenen(2010), "Can pay regulation kill? Panel data evidence on the effects of lab markets on hospital performance", Journal of Political Economy 118(2):222-273.
    Schaumans, C. & F.Verboven(2008), "Entry and regulation: Evidence from health care professions", RAND Journal of Economics 39:949-972.
    Tefft, N.(2011), "Insights on unemployment, unemployment insurance, and mental health", Journal of Health Economics 30(2):258-264.
    Wagenaar, A., M.Salois & K.Komro(2009), "Effects of beverage alcohol price and tax levels on drinking", Addiction 104:179-190.
    Wansink, B., D.Just & C.Payne(2009), "Mindless eating and healthy heuristics for the irrational", American Economic Review 99:165-169.
    Wilson, E., S.Peacock & D.Ruta(2009), "Priority setting in practice", Health Economics 18(4):467-478.
    徐程，西南财经大学公共管理学院，邮政编码：610074，电子邮箱：judyxy09@hotmail.com;尹庆双，西南财经大学公共管理学院，邮政编码：610074;刘国恩，北京大学光华管理学院，邮政编码：100871。