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会员注册来源：朱恒鹏笔谈；时间：2018年7月14日
昨天发文谈到高药价最终还是由医院医生决定，不少医务工作者在评论区喊冤，说文章描述过于偏激，不符合事实。于是找出2012年一篇旧文重发，旨在说清两件事儿：一是卖高价药、开大处方、拿回扣现象的确有实锤，但问题不在医生品德高下，而是医疗体制与管制使然；二是药费在现今严丝合缝的管制中依然稳健上涨，只因药企卖药、医生处方都是理性的行为，没有正确的激励方式，就没有正确的行为。
不纠缠不矫情，欢迎各位参与讨论。
近来很多人都问我同一个问题：“取消药品加成（实施零差价），会对县级医院（及三级医院）产生什么影响？会消除药价虚高、大处方现象吗？这样做会消除‘以药补医’现象吗？会对药品流通行业产生什么影响？”
我的回答很简单：“不会！”
说的更具体一些：“仅仅是取消药品加成，哪怕再辅之以收支两条线制度，不会改变二三级医院现行药品购销模式，不会改变医生现行处方模式，也不会对药品流通行业产生什么影响。”
每次这样回答，立刻就遇到第二个问题：“为什么？”
重复回答多了，实在有点厌倦这个问题了，想来只能写篇文章一并回答了。
既然是问产生什么“影响”？是否会“改变”？自然需要说明两点：
（1）二三级医院现在的药品购销模式是什么样的？医生现在的处方模式是什么样的？
（2）取消药品加成实施零差价后，二三级医院的药品购销模式是什么样的，医生的处方模式是什么样的。如果两者有所不同，那就是有“影响”，会“改变”；如果没有什么不同，自然就没有什么影响。
目前二三级医院的药品购销模式是什么样的？系统的描述可以写上万字。此处只讲要点：二三级医院用药首先经过政府集中招标，假设某药中标价100元，医院就只能以此价格采购。医院100元采购该药后，按照政府规定可以加价15%，即115元零售给患者。我们这里假设患者带着510元钱来看门诊，挂号费5元，医生处方4盒药，患者总共支付465元。这就是大家通常所讲的“大处方”。
医院及其医生从一盒药上赚多少钱呢？大致分为如下三个部分：（1）合法的加价收入15元；（2）药品供应商私下向医院返利20元；（2）药品供应商私下向医生支付回扣20元。也就是说，一盒中标价100元、零售价115元的药品，医院及其医生大致从药上赚到55元，这就是所谓的“以药养医”或者卫生部所讲的“以药补医”体制。
还需要啰嗦三点：
（1）为了避免有人纠缠细节，这里所讲的“药品供应商”是指包括制药企业、批发配送企业、居间人、代理公司等都在内的供应商复合体。医院采购药品的那100元钱，不管是由医院直接支付，还是通过政府成立的药品采购中心支付，最终都是支付给这个“药品供应商”。而这个“药品供应商”则会从中拿出20元悄悄地返利给医院、再拿出20元悄悄地回扣给医生，至于剩下的60元如何分配，与本文主题无关，不再赘述。
（2）院长朋友不要和我矫情：“朱教授，你说的不符合事实，自从200*年以来，我们就没有再拿过返利”。返利的形式丰富多彩，相当能够体现出中国人的高智商。拎着麻袋直接送现金，现在的确很少用在医院返利上了。此处无意介绍五花八门的返利方式，就说一种吧。众所周知，医院药品回款期很长，比如某著名三甲医院药品回款期是一年。目前，一年期贷款利息至少要10%左右，民间信贷市场上甚至高达40-50%。医院是个现金流充裕的机构，患者买药从来都是现款支付的，所以医院不差钱。不差钱，药品采购款回款期还要拖延一年，意味着医院可以获得该款项一年的利息收入，大致在10-20%之间吧，是高是低取决于医院的财务管理水平。这实际上就是药品供应商的隐性返利。我想，没有几个院长敢说自己药品采购及时回款吧？
（3）有关部门也不要矫情：“医生收受回扣是个别现象”。如果是这样，咱们什么也别说了。
总之，如果说目前医院卖药只有那15%的毛利率，各级政府部门、五花八门的媒体、以及全国人民天天在那里义愤填膺地抨击“以药养医”现象，就实在是太不厚道了。要知道，即使那些餐风露宿摆小摊的菜贩子，卖根黄瓜的毛利率也不止50%。仅仅是15%的毛利率就说人家“以药养医”，“药价虚高”，太欺负人了。所以，无论如何，15元的合法加价之外，另外那（20+20）元收益肯定存在。
说清楚了现状，开始说影响。
取消药品加成后，二三级医院如何卖药？如下：100元采购、100元零售，财政补贴15%的加价率损失。100元采购款，或者由医院直接支付给供应商，或者医院上交财政、再由财政支付给供应商，后一种方式意味着对医院实施收支两条线制度。
在这种情况下，医院还要不要那20元钱的返利？医生还要不要那20元钱的回扣？为什么不要？政府只给了15元钱的补贴，医院和医生如果不要，意味着收入由此下降40元，或者说下降了72%，这可能吗？
从另一个角度讲，不管是直接从医院拿，还是改为由财政支付，药品供应商拿到100元采购款后还给不给医院那20元钱的返利？还给不给医生那20元的回扣？有什么理由不给？对于药品供应商来说，过去卖药100元、现在还是100元？有何不同？有什么理由改变销售模式？如果不给医院那20元返利，医院凭什么继续采购你的药品？如果不给医生那20元回扣？医生凭什么继续处方你的药品？即便你卖的是临床必需且独家供应药品，医生凭什么继续开大处方尽可能多的销售你的药品？
因此，结论很明显：即使实施了取消药品加成（零差价）并且配套以收支两条线制度，医院及其以上还是和过去一样卖药：卖高价药+大处方。医院、医生的行为不会改变，药品供应商的行为也不会改变。老百姓面对的还是药价虚高、过度用药、药品费用居高不下。
可能有人会说，不对！过去老百姓买一盒药115元，现在只需要100元了，药价从而药品费用下降了大约15%（准确讲是13%），老百姓的看病负担还是减轻了！
很遗憾，这种说法完全不对！老百姓的看病负担并没有减轻一丝一毫。为什么？过去看病直接掏115元给医院，支出是115元。现在看病呢？掏100元给医院，然后再掏15元给税务局、再通过财政局转交给医院，老百姓的看病负担还是115元！不是吗？你以为财政给医院增加的那15元补贴不是从老百姓的口袋中掏出来的？
有人又说了，我们可以在不增加老百姓的纳税负担的情况下增加公立医院的财政投入，比如减少三公开支、然后把由此节约的财政资金用于增加对公立医院的财政投入。这种政策主张非常好，10多年前我也这么想来着。问题是，做的到吗？减少公车支出、改革公车制度，喊了多少年了？做到了吗？
退一万步，即便不增加税收、调整财政支出结构可行，还是存在一个问题，减少三公开支节约下来的比如说1000亿元财政资金到底是应该用于增加公立医院财政投入、还是应该用于增加教育投入、还是应该用于增加新农合补贴、或者应该用于造航空母舰？反正，花在医疗上，就不能花在教育上，老百姓的看病负担降低了，教育负担就会降不下来。
一言以蔽之，给公立医院增加的那15元财政补贴，不管是通过增加税收来实现、还是通过调整财政支出结构来实现，负担都由老百姓来承担。也就是说老百姓买一盒药的成本就是115元，降不下来。
也就是说，仅仅是增加财政投入肯定不是解决老百姓看病难、看病贵问题的有效途径，如果这样做能解决问题，美国、英国、德国这些发达国家医改早就成功了，毕竟，人家比咱们有钱得多。
问题比上面的分析更复杂。我们可以进一步分析一下：
第一个问题是，取消药品加成后，按照什么方法增加医院的财政补贴，方法无非以下两种：
（1）按照医院的药品销售量，卖一盒补15元、卖两盒补30元，……，以此类推。显然，这等于是鼓励医院卖高价药、多卖药，不可取。
（2）定额补贴。即不管医院卖多少药，都按照一个固定数额补贴医院。在这种情况下，对于医院和医生来说，购销（处方）的药品价格越高，拿到的返利和回扣越多，因此，医院和医生依然存在着强烈的激励卖高价药、多卖药。药价虚高、大处方、人民群众药费支出居高不下问题依然如旧。
更严重的问题是，即使在财政补贴医院药品差价损失的情况下，哪怕是患者直接支付的名义药品费用，也不会下降。还是用前面的例子来说明这一点。患者带着510元来看门诊，过去药品零售价115元的时候，医生处方四盒药，患者支付的总医疗费用是465元。那么现在药品零售价降为100元了，医生处方几盒药？五盒！为什么？因为现在处方五盒，一方面照常保证不突破患者的支付能力，保证患者照常买药，另一方面医生可以多拿一盒的回扣，医院可以多拿一盒的返利，医生何乐而不为？
而患者的医药费用负担呢？丝毫没有降低！
也就是说，即使增加对公立医院的财政补贴（药品差价补偿），即便我们不把财政补贴看做是老百姓的负担，老百姓的直接医疗负担也不会有任何下降。
也许，一些厚道人会说，你把医生描述成见缝就钻、惟利是图的商人了，太偏激了。我不得不啰嗦一句，我从来没有认为现如今医生卖高价药、开大处方、拿回扣，是其品德有问题，我一二三、再而三地强调，是我们的医疗体制有问题，是政府对医疗行业的管制模式有问题，才导致了医院医生如此做。我也不得不指出的是，上面我对医生医院的描述符合事实，并不偏激。如果不信，我给出一组来自于卫生部《卫生统计年鉴》的数据： 上表数据反映的是政府举办的各级公立医院的综合情况。这些数据至少告诉我们两个信息：
上表中的数据表明，2000-2010年间，所有层级的政府办公立医院，门诊均次药费都以超过5%的年增速增长，住院均次药费基本以超过6%的年增速增长。而2000-2010年这十年政府对药品价格做了什么呢？发改委连续20余次降低药品价格，降价频度、广度和幅度之高，中外罕见。与此同时，这十年全国各地轮番进行药品政府集中招标，每次招标后，各地招标部门都会高调宣布，招标导致药品价格平均下降了20%-50%不等。
上表数据反映的是政府举办的各级公立医院的综合情况。这些数据至少告诉我们两个信息：
（1）不管政府如何降低药价，到公立医院看病的患者支出的药品费用不但不会下降，还会照常随着患者支付能力的提高（即收入水平的提高）而提高；这强有力地支持了我上面对医院及医生药品处方行为的判断；
（2）管制药价包括利用政府集中招标来控制药价对控制患者药费负担根本无效；从1997年开始算，发改委连续28次降低药价，降价频度、广度和幅度之高，可以说是古今中外绝无仅有；而从2000年开始的政府集中招标，各省市可以说是机关用尽，忙活了十年，2006年后，开始逐渐走向省级集中招标，规矩更多更严。然而让人非常遗憾的是，恰恰是2006年后，门诊和住院均次药费增速比此前还明显提高。数百个地市、三十多个省份，七、八个政府部门，忙活了十年药品集中招标，药品费用依然像上表所显示的那样稳健地上涨着。若还有人非要坚持说政府集中招标是一个控制人民群众药费负担的有效做法，我无言以对。
也许有人要说，此前的招标模式的确不行，可是2010年开始的安徽基药招标模式却能够真正降低药品价格、降低药品费用。我不得不遗憾地告诉你，安徽模式也无助于降低药价和药品费用。
说到这里，悲观的朋友会说难道我们就没有办法降低药品费用了吗？有！当然有！取消药品加成不行，实施收支两条线不行，增加财政投入也不行，但是有一个办法肯定行，那就是提高医疗服务价格！患者带着510元钱来看门诊，如果挂号费由5元提高到300元，医生就会只给患者处方两盒药了，药费立马从500元左右下降到200元左右，人民群众的药费负担就会迅速地下降60%。
有一位朋友听到我这个政策建议后立刻说，朱老师你这个建议有什么用？药费是降下来了，可老百姓的医药总费用还是500元，并没有下降，有什么意义？！
我的回答是：这十年来不就是忙活降低药价和药费吗？如果仅仅是为了这个目的，放开医疗服务价格是唯一有效办法。再说，尽管这样做没有降低老百姓看病的经济负担，可是减少了过度用药现象，对患者还是有好处的；减少了回扣的范围和幅度，对净化医生行为、恢复医生尊严、鼓励医生提高技术和服务质量还是有好处的。而这一切最终还是造福于患者的。
这位朋友不依不饶地追问，有没有办法降低老百姓的看病经济负担？我的回答是：要同时缓解人民群众“看病难”和“看病贵”困境，只有一个办法，那就是放开医疗服务市场，使民营医疗机构获得大发展，形成民营医疗机构为主体、公立医院为补充、竞争充分的医疗服务供给格局，然后再辅之以全民医保以及与之配套的医保经办机制和医保付费机制，人民群众看病就不难了，看病的经济负担也就控制在一个可负担的范围内了。神木县城乡居民目前已经过上这样的幸福生活。
（本文于2012年首发于财新网。）
关键词：朱恒鹏；药品加成；药品购销模式；处方模式；药品流通
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