朱恒鹏：药价虚高，医院和医生有没有责任

    来源：朱恒鹏笔谈；时间：2018年7月13日
    关于高药价的讨论持续火热，焦点集中在药品回扣。医生们纷纷表示，定价的是政府，招标的还是政府，这锅医院和医生可不背！可药品流入患者手中的最后也是最关键一环——药品处方权，可是在医生手上的。要说完全无辜，很难。雪崩的时候，没有一片雪花觉得自己有责任。真相呢？
    具体的分析此前已发文详述，这次简单讲几句，欢迎参与讨论。
    医生不了解价格决定机制，很正常，术业有专攻嘛。我们简单解释一下价格是如何决定的：价格是由供求双方共同决定的，哪一方市场发言权大，价格就对哪一方更有利。所谓市场发言权大，就是竞争对手少的意思。举例来说吧，菜市场上的黄瓜价格是谁定的？普通消费者直观上可能觉得黄瓜价格是菜贩子定的，反正不是买菜的医生定的。错！黄瓜价格是由菜贩子们和包括医生在内的普通消费者们通过讨价还价行为共同决定的。
    如果市场上只有一个黄瓜贩子而消费者众多，菜贩子对黄瓜价格的决定权就很大，即便政府规定了黄瓜价格，黄瓜贩子还是能够操纵实际价格，比如规定必须用我的塑料袋装黄瓜，塑料袋10元一个。这就是发生在公立医院的故事：院长和医生将被政府限定住的处方价格搭配药品来抬价。政府限定药价，医生就选择高价药并增加处方量，否则如何解释“大处方”是怎么回事儿？
    回到文章标题提出的问题，“药价虚高，医院和医生没有责任。药价都是政府定的，又不是医院和医生定的。”这种说法合理吗？
    表面看是这样，事实却并非如此。最终的高药价，就是由医院和医生决定的。为什么？原因如下：
    1）尽管药价是政府制定的，比如最高零售价是发改委价格司制定的，政府集中招标的中标价是招标办选定的，但是政府却不会一种药品只保留一个单价。以招标为例吧，一般同一种药品至少让三种档次的药中标。比如抗生素头孢曲松，一般是如下三个药品中标：原研药中标价70元左右，某个中档药中标价35元左右，某个国产仿制药中标价1.24元，对90%的患者这三个药品疗效是一样的（原研药已经过了专利期，另外两种是仿制药）。但是，医生一般只处方那个35元的头孢曲松，因为这个药品回扣大，那么最终患者支付的头孢曲松价格就是35元而不是那个1.24元。这样看看，药价到底是政府定的还是医生定的？答案是：挂牌价是政府定的，实际支付价是医生确定的。
    2）药品的中标价是谁定的？招标办？不是。中标价是专家组定的，而专家组是由三甲医院主管药事的副院长、药剂科主任、主要的科室主任组成。中标的药价，其实是这些院长和医生定的。
    我们并非是把药价虚高完全归因于医生。药价虚高的根源当然是体制。但是医生说虚高药价自己无责，却不符合事实。
    再补充一个真实的故事吧。上海的药品招标工作现在改由社保局负责。为了稳妥推进，上海社保局没有大动干戈重新招标，而是挑选了前几年处方量很大的几个高价药品进行了单独谈判，大幅度降低了药品采购价，结果呢？这些去年医生还大量处方的药品，今年药价大幅度下降后处方量也大幅度下降。自然，相关政府部门非常恼火，原因大家心知肚明。
    背后的机制究竟哪里出了问题，之前已有文章讨论。整理在此，以供参考。
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    关键词：朱恒鹏；高药价；医生；医院；政府
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