朱恒鹏：对医生回扣根源的九个回答

    来源：朱恒鹏笔谈；时间：2018年7月16日
    药价虚高，是因为公立医院有能力挣钱，却碍于管制无法从服务里挣。其中的猫腻，上周已经掰开了细说。有人因此提出，要解决回扣，必须提高医生的阳光报酬。
    听起来很有道理，可是多高的收入水平才算合理，怎样的环境机制才能阻止人们“拿了还想要”？这些首先得厘清。
    今天重发2016年央视曝光药品回扣问题时整理的问答，作为对前文的补充，欢迎参与讨论。
    为什么药品回扣屡禁不止？
    医生和医院吃药品回扣已经是常态。关于原因，绝大部分人的因果关系链条是这样的：
    首先，药品回扣成为常态，其前提是药价虚高，否则根本不可能有回扣空间。
    其次，医院和医生之所以采购和处方价格虚高的药品，是因为医疗服务价格太低，不通过虚高药价养医（养医院和养医生），医院无法生存。
    再次，医疗服务价格之所以太低，是因为政府的价格管制，行政定价定得太低。
    结论是什么呢？看起来好清晰，也好简单：
    1）政府别管制医疗服务价格，你又管不好，何必要管？
    2）增加财政投入，财政给医院和医生补足，他们就不会以药养医了，就不会拿药品回扣了。
    实际上，这个逻辑是似是而非、经不起推敲的。我们从头开始抽丝剥茧地分析一下：
    问：医院和医生为什么要通过卖药收回扣赚钱？
    答：药价，本来仅仅是药品的价格，这就是国外的情况。但是，中国的药价中混杂了另一个东西，就是医生（医疗服务）的价格。简言之，为何中国药价“虚”高？“虚”高的这一部分就是医生的价格，或者说医疗服务的价格，体现为回扣。
    问题是，为何医生的价格不直接体现在医疗服务价格中，非要混在药价中？上面的逻辑说了，因为政府行政定价把医疗服务价格定得太低。那我们首先应该追问一句：政府为何要管制医疗服务价格？道理很简单，因为中国是公医体制。
    和美国不同，中国的高等教育是公立教育，医学生大部分学习培训费用是财政掏钱。中国绝大部分医疗机构是公立医疗机构，医院所占土地由政府无偿划拨，所需建筑和设备由财政投资（至少京上广深是这样）。政府给了公立医院垄断经营执照。医生部分工资财政支付，医生的退休金财政支付（同样，至少京上广深做到了这一点）。很显然，在这么多医疗服务成本由政府承担的情况下，政府当然不能再让医院和医生自主定价。
    这是为什么？最基本的经济学原理告诉我们：定价机制决定于资源配置机制。有什么样的资源配置机制，就必然有什么样的定价机制。医生是自由流动的自由执业者，医生的价格（薪酬）或者说医疗服务价格就会由市场决定。医生是由行政配置的（行政决定公立机构和编制的数量），医生的价格即薪酬就是行政定价。
    问题是，公立医院及其医生有市场势力，或者说市场垄断力，市场势力就是定价权。政府管住了医疗服务价格，却管不住医生开药。于是乎，医生就把这个市场定价权转移到药价中去了。
    到现在，大部分人还没有意识到问题的根源在公医体制上。批评政府价格管制不当，根本没有说到点子上。
    问：其他国家比如英国也有公立医院，为什么他们没有出现卖药收回扣现象？
    答：其他国家比如英国有公立医院，却没有公立医生（事业编身份的医生），没有公医体制。人家的医生都是自由执业者，公立医院仅仅是作为和民营医院一样平等的雇主，在市场上雇佣医生。比如，市场上，赵医生自己开诊所，一年起早贪黑收入30万元；到私立医院工作朝九晚五，私营老板给他开25万元；公立医院打算聘他，如果谈工资待遇：“赵大夫，到我们公立医院来工作吧，一年20万，收入是比私立医院低一些，但是没有失业之虞啊，你也知道公立医院嘛，干活没那么辛苦，我们可不像资本家那样压榨你！一年休假比私立医院多，政府给的养老保险很不错，来不来啊？”  简言之，政府如何确定医生的收入？参照市场价！低于市场价太多，公立医院招不到医生，就必须提高。就这么简单，这样定，纳税人也提不出意见，大家都能接受。
    问：医生认为以药养医、回扣泛滥的原因是政府投入太少了，对不对？
    答：如果认为政府财政投入少了，那应该问一个问题：财政投入多少才合理？现在的实际情况是：城镇职工一年缴纳一万亿的医疗保险，基本都支付给了医院，城乡居民缴纳大约五千亿医保，其中财政补贴三千多亿，这也都支付给了医院。财政每年还补贴给公立医疗机构四五千亿，财政为老干部和部分机关事业单位职工每年还支付几百亿医疗费用。财政投入和大家缴纳的医疗保险费，一年加起来有两万多亿，还不够吗？财政的钱来自大家交的税，不是天上掉下来的。谈财政投入，要想想我们缴纳了多少钱，国家又有多少钱呢？
    问：可是医生还是觉得工资太低，有种说法“N次医改，政府最该改的地方——医务人员的薪酬——丝毫没有变化”，这个说法对吗？
    答：公立医院的医生，现在合法的收入已经是同学历、同资历的公务员和老师的3倍以上了，比如北京，一个部委的处级干部的月收入也就六千多元，一个主任医副主任医的月收入怎么也有两万左右。有没有“变化”，看合法收入的数字就很清楚。比如高中同学，同时参加高考，你考上了北大中文系，毕业去中学当老师，年薪15万；他考上了北大医学部，毕业去了北京三级医院当医生，年薪30万，已经是同等学力的同学的两倍多了，这样看，还觉得医生的工资低吗？
    问：可是医生工作很辛苦啊！不是吗？
    答：公务员和教师也很辛苦。可能很多人不知道公务员加班加点是常态。一个医生，早上送孩子去上学时，孩子的老师已经等在教室门口了；下午去学校接孩子时，孩子老师还在教室陪着孩子。老师不辛苦吗？
    问：可是国外医生都是高收入的？
    答：说国外医生“都”是高收入，其实是一种以讹传讹。咱们还是用数据说话，先不说国外了，就说中国台湾地区吧，台湾人均GDP2.2万美元，台湾医生平均收入大约在40多万人民币，高年资医生也不过60万左右，也就是说台湾医生收入大约是人均GDP的2.5-4倍；北京人均GDP大约10万人民币，北京三级医院医生的合法收入平均在30万以上，高年资医生在60万元以上，已经是人均GDP的3-6倍以上了，上海情况也是如此。你说是北京上海的医生收入高，还是台湾的医生收入高？要知道，台湾医生的劳动强度也很大，不低于大陆。
    再看看日本吧，日本2014年人均GDP3.62万美元，医生平均年收入在1000-1100万日元之间，折合人民币是59-65万元，大约是日本人均GDP的3.8倍左右。和日本医生相比，京沪医生收入不能说低了。
    （文章中涉及北京、日本和台湾三地的医生收入数据，日本和台湾医生的收入来自公开数据、文献等，也综合了台湾医院管理者的意见，北京的数据来源为非公开报表及业内管理层咨询，是税前数据。之所以选择它们进行比较，一是同为发达国家和地区，发展阶段相似才有可比性，二是相较于欧美，渊源更近。）
    问：医生收入水平到底多高是合理的？
    答：怎么判断合理与否？再打个比方，全北京就我一家可以卖白菜。白菜我卖多少钱群众都觉得太贵！可是如果满大街都是卖白菜的，你在朝阳问价3元一斤，到西城还是3元一斤，到海淀、到丰台、到通州都是3元一斤，你就认为3元一斤是合理的。到东城你发现有人卖4元一斤，你就会说他不合理。
    同样的，一个月给你开多少工资合理？满中国就我一个雇主，我给你开多少工资你都认为我剥削你。可是满大街都是医院，你愿意开诊所也随便，你自己开诊所一年累死累活最多挣30万元，王老板问你跟着他一起干，一周休一天，一年24万干不干？李老板问你到他那里，一周休两天，一年25万元干不干？公立医院院长问你到公立医院一年20万，一周休两天，一天朝九晚五不超过8小时，还给上五险一金，干不干？哪个合理你自己比较就是了。
    这就是合理的工资决定机制。这么简单的常识，竟然还会争论这么多年。
    问：药价虚高，医院和医生没有责任，药价都是政府定的，又不是医院和医生定的。这种说法合理吗？
    答：表面看是这样，事实却并非如此。最终的高药价，就是由医院和医生决定的。为什么？原因如下：
    1）尽管药价是政府制定的，比如最高零售价是发改委价格司制定的，政府集中招标的中标价是招标办选定的，但是政府却不会一种药品只保留一个单价。以招标为例吧，一般同一种药品至少让三种档次的药中标。比如抗生素头孢曲松，一般是如下三个药品中标：原研药中标价70元左右，某个中档药中标价35元左右，某个国产仿制药中标价1.24元，对90%的患者这三个药品疗效是一样的（原研药已经过了专利期，另外两种是仿制药）。但是，医生一般只处方那个35元的头孢曲松，因为这个药品回扣大，那么最终患者支付的头孢曲松价格就是35元而不是那个1.24元。这样看看，药价到底是政府定的还是医生定的？答案是：挂牌价是政府定的，实际支付价是医生确定的。
    2）药品的中标价是谁定的？招标办？不是。中标价是专家组定的，而专家组是由三甲医院主管药事的副院长、药剂科主任、主要的科室主任组成。中标的药价，其实是这些院长和医生定的。
    我们并非是把药价虚高完全归因于医生。药价虚高的根源当然是体制。但是医生说虚高药价自己无责，却不符合事实。
    再补充一个真实的故事吧。上海的药品招标工作现在改由社保局负责。为了稳妥推进，上海社保局没有大动干戈重新招标，而是挑选了前几年处方量很大的几个高价药品进行了单独谈判，大幅度降低了药品采购价，结果呢？这些去年医生还大量处方的药品，今年药价大幅度下降后处方量也大幅度下降。自然，相关政府部门非常恼火，原因大家心知肚明。
    问：您也不要仅仅是主张废除医生的事业编，仅仅主张推进医生自由执业，您应该从普通医务人员的角度来分析一下某些政府部门、以及公立医院的院长，是如何依附这种公立单位体制获利，并最终成为现行体制的维护者，成为建立合理的医疗体制障碍的？
    答：我理解你们的意思，但问题的核心就是医生的公医身份，也就是事业编制身份问题。道理其实很简单，如果医生没有了事业编，医生开始自由流动了，局长们、处长们、院长们也就不会拥有那么大的行政权力了。你们看，现在记者和编辑大部分没有事业编身份了，自由流动了。尽管媒体的主编和社长还有行政级别，还是政府任命的，但是他们就没有卫生系统官员和院长那么大的行政权力，如果他们耍横，有水平的记者和编辑就会跑路，“此处不留爷，自有留爷处”，谁还受你那窝囊气？打个比方吧，如果甄嬛们能够自由流动，能够离婚离开皇宫，皇帝和皇后还横得起来吗？
    道理就这么简单。
    （本文于2016年首发于中国社科院公共政策中心）
    关键词：朱恒鹏；药品回扣；药价；医院；医生
    原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/lvLeR9xEIDPEjna1_m3qDw