朱玲：社区养老院一年

    作者说明：日前，从朋友那里得知一则消息：某养老院一位老人自行起夜如厕，不幸跌伤，送医院救治无效而亡，此间医药费支出总计5000余元。事后家属把养老院告上法庭，养老院被判赔偿家属约110万元。此事听来不禁心惊，如此重判即便强化了照护风险的警示，也会进一步促使养老院对需求者采取选择性收住，以至最需要专业照护的失能老人越发难寻适宜的养老机构。此外，养老院的入住老人还可能因过度防护而失却应有的活动自由。如何保证失能者获得适度照护，是一个需要护理人员、医务人员、受照护者及承担监护责任的亲属共同参与、合作探索的难题。对此，我因参与最近一年父母的高密度照护而深有体会，特将要点整理如下。
    社区养老院一年
    作者：朱玲（中国社会科学院经济研究所）
    一、平安养老理念
    2018年4月1日，我父母从燕郊的大型养护中心迁至京城北四环附近的C社区养老院（参见拙文《转向社区养老院》）。2019年元月5日，Z院长在家属座谈会上报告，C养老院共有床位50张，床位占有率百分之百。50位入住老人中，有31位认知障碍症(俗称老年痴呆)患者，18位全失能者（有的与认知障碍重合）。入住老人平均年龄85岁，最年长者97岁。我母亲确诊认知障碍症已有13个年头，如今生活自理能力尽失。父亲自2017年底摔过一跤后，腿力一直不佳。他的听力更加微弱，无论电视音响开多大，如果不用助听器，听戏多半要辅以观察演员口型。在这种情况下，尽管C养老院秉持“快乐养老”的宗旨，我却强调平安养老的理念。此处的“平安”，可谓对人类正常状态的追求，舍此又何谈快乐呢？
    针对老父母，我以开具负面清单的思路界定，只要尽可能避免他们发生意外伤病，或发生伤病而尽可能避免处置不当，即可视为平安养老。这里之所以摈弃“杜绝”之类的语汇，是因为迄今的生命科学研究已然显示，但凡人到晚年，年龄越高则发生伤病的概率越大。高龄老人无论是居家还是住养老院，要求其百分之百地不出意外，既是违背自然规律的幻想，也是对照护和被照护者双方的苛求。
    事实上，C养老院的建筑设计、硬件装备和护理制度，已尽可能地包含了风险防范因素。对此，我在《转向社区养老院》一文中已做过描述。近一年来，在参与照护父母的过程中又了解到一些管理细节。其一，每周对护理员做技能培训，每月组织护理技能考核。其二，每日对入住老人加以24小时风险防控，重点是防呛咳和防摔倒。例如，父亲手抖，但凡发给他苹果或梨子作为午后加餐，护理员都会削皮切片放在他桌上。而且，还时常叮嘱父亲，如有东西散落地下，一定要用呼叫器召唤他们来捡拾。又例如，所有入住老人每日都由护理员给洗脚，每周三给洗澡。其三，定期组织消防演练。
    举凡认知正常的受照护者，本人也应分担风险防范的责任。倘若其常备这样的意识，伤病预防必将更为有效。基于这种理解，我们姐弟不断向父亲灌输防跌伤和防感冒意识。第一，起夜时开灯缓行。父亲自信地回应，夜间楼道灯光明亮，借着门上毛玻璃透进的光线就足够看清房间了。他还给我当面演练了一下，拉住床铺的护栏起身，每一步都有扶手之处，转身进入卫生间，坐下站起都没有问题。第二，佩戴无线呼叫器。只要行动有困难，就毫不犹豫地求助护理员。第三，锻炼腿力。每日把着扶手或坐在椅子上抬腿，饭后推着助步车散步。第四，夏日空调降温不低于27度，其它季节出门添加衣服。不出几个月，这些要求就变成了父亲的生活习惯。至于认知障碍日渐严重的母亲，只能完全依靠养老院的风险防范系统。
    到C养老院为父母办理入住手续之时，我就跟Z院长和医务室W大夫说明，父母于2013年写有生命预嘱，拒绝创伤性抢救。生命周期和疾病变化中总有人力不可为之处，我们只能顺应自然。父母年事已高，如偶染小疾，及时处置即可；若患大病则不再治疗，以减轻痛苦为要。这样，我们与养老院的管理和护理人员一直坦诚相见，有效保持信息沟通与合作，充分实现了父母平安养老的目标。
    二、接受激变
    现实发生的事情远非我预想的那般简单明了。转到C养老院不到三周，母亲就患了不大不小的病。从那时起，我们的扩展家庭所做的决策，不仅包含利弊相较的考虑，而且不乏两害相权取其轻的选择，还有对父母意愿的兼顾。
    2018年4月头两周，我们的关注点在于如何消除母亲的狂躁状态。根据安定医院精神科专家X大夫的医嘱，C养老院医护人员每日给母亲服用3/4片奥氮平，明显地平复了母亲的午间和深夜亢奋。此间她曾自述腿疼，我们还照以往的经验，为她喷洒云南白药缓解疼痛。4月17日傍晚，母亲因腿疼而不敢着地。4月20日上午W大夫写来微信，言及母亲右腿肿胀，推断她的血管出了问题，建议去医院行彩超检查，确诊后酌情用药。我立即联系弟弟，约定下午一点带母亲去亚运村社区卫生中心检查。
    社区卫生中心距离养老院约三百米。无需多排队，我就办妥了挂号、开单和交费手续（挂号19元，彩超322元），然后打电话通知弟弟。未几，他和护理员小J把母亲用轮椅推了过来。彩超室的卫技人员本不允许跟进去三个人陪护，一听母亲有认知障碍就放行了。小J把母亲移到检查床上，按照指令和我一起挪动或固定需要检查的腿部。母亲挣扎着哭喊：“我害怕！我害怕！回家！回家！”弟弟搂着她一边亲吻一边安慰：“别怕别怕，儿子在这儿呢，我数十个数检查完就回去！”其实，他从一到十、从十到一，翻来覆去地不知数了多少次，检查才在母亲的哭喊中做完。母亲难以表达心绪，急得乱拍额头，起身就扇了自己一个耳光。弟弟继续宽慰她，我把轮椅准备停当，小J为母亲穿好衣服，再把她移回轮椅。母亲语言跟不上，对着小J作揖致谢，看得我阵阵心酸。
    
    2018年4月下旬罹患静脉血栓，起床和解手都不易。 
    检查结果显示，母亲双腿静脉血栓，右侧股总动脉后壁多发斑块或斑点。弟弟把超声检查报告传给了望京医院血管外科主任L大夫。2016年，L医生曾用最简单的处方，消除了我父亲的腿脚溃疡。此番他根据检查结果建议：第一，抽血查凝血四项、血常规及D-2聚体，弄清楚静脉血栓是否新发。若为新发血栓，应予以抗凝治疗，可用皮下注射低分子肝素或口服利伐沙班。若为陈旧血栓，观察或口服阿斯匹林。第二，注意给病人补充饮水。鉴于母亲对抽血打针都不配合，弟弟跟我商定不再做进一步检查。L大夫叮嘱，先服用阿司匹林观察一周再做决定。
    我把检查报告单和L大夫的建议短信都转给了医务室的W大夫，他马上做了安排。我和弟弟对喂药并不担心，因为曾目睹C养老院的程序：护士按医嘱把药片/药水交给喂饭的护理员，站在一边看着护理员给老人送服下去。我们清楚，为母亲补水着实不易，因为她不喜饮水由来已久。二层护理组长XY却信心满满：“放心吧，我们有的是办法，每天给奶奶喂水1500到1600毫升！”
    
    护士监督服药
    父亲对母亲又添病症十分痛心，认为是她长期饮水不足所致。4月21日一大早就在家庭微信群写道：“喂她水時，头两勺还咽下去，第三勺就吐掉。平时口中的宝贵唾液，也都吐掉了。体内长期缺水，自然增加了血液的粘稠度而形成血栓，这完全是自己‘作’的。如果仍不喝水，吃什么药也治不了她的血栓。喝水是一切动物的本能需求，沙漠中的小羚羊，冒着被捕食的风险也要去沼泽地找水喝！”我明白父亲的急切，劝他休要责怪母亲，因为她的吞咽功能随着大脑退化而衰弱，才会出现拒绝饮水的行为。现在二层护理员除了喂流食和酸奶以外，还把水果榨汁兑水哄着她喝，一定能补足水分。这种说法暂且平复了父亲的情绪。
    据父亲次日上午的报导，护理组长XY把母亲挪到便椅上小解，他看到尿量和颜色都正常。把母亲挪回轮椅时，她大声嚎叫还用手猛推XY。口服缓泻药已解决不了她的便秘问题，以后还得加用开塞露。母亲头天排便未及用，是XY用手抠出来的。父亲写道：“我真的感谢她！”到了4月26日，母亲的右侧腿脚依然肿胀。晚餐后我见她在轮椅上打瞌睡，就请服务员照顾她就寝。母亲腿疼怕站，咬人、打人、推搡人，还嚎啕大哭：“我也不想这个样子！”护理员小G找来了力大的小W，先把她抱到便椅小解，又一起给移动上床。母亲双手掩面悲号不已，我则肝肠寸断痛彻心扉。小W劝道：“大姐看不下去了吧，你帮不上忙，快回家吧！”
    我转身就给弟弟发微信，让他询问L大夫是否可另行用药，因为服用阿斯匹灵七天未见药效。L很快回复，用利伐沙班替换，并加服迈之灵。次日，弟弟去望京医院买来药品。一周后，母亲的腿脚开始消肿，但疼痛显然依旧。一汤一饭需护理员喂食，穿脱衣物、梳头洗漱得靠护理员代劳，大便小便、一卧一坐更要两位护理员合作照顾。每一次挪动，都带来她一阵哀嚎挣扎。护理组和家人之所以仍要让她起身，是为了避免长期卧床造成心肺功能退化和褥疮。包括弟弟在内，每个抱持她挪移的人都被咬过。母亲无论坐卧，都同样痛苦满面。我们家人既对护理员满怀歉意和敬意，又因母亲的病状而心情压抑和沉重。
    父亲的神经一下子就濒临崩溃，又想得个急病快快离世。我告诉他，若果真如此，母亲的日子将会更加艰难。父亲却继续走极端：“一闭眼，我就不用想那么多了！”我只好接着劝解：“那您不也辜负我一片苦心了吗？让您俩分开住，就是为了保护您的身心健康啊！您若目不忍睹，可以少去看，反正这里的护理靠得住。”“那不行，见不着你妈我不放心”，父亲的态度开始软化。“您每天下楼转转，报告一下情况好吗？”他长叹一声同意了：“唉，真不知道要熬到什么时候！幸亏护理员细致周到，咱们再也找不到比这儿更合适的地方了！”我悄然松了一口气：“病去如抽丝，大家都得有耐心。”
    
    服务员给病愈的母亲喂水，父亲常在一边哄劝：“张嘴，张嘴！”
    自那以后，父亲每日至少去陪伴母亲两次，并在家庭微信群发布消息：早晨是“生命体征监护管理系统”电子显示屏上的心率和呼吸数据，下午是母亲从午睡起床到晚餐前的动态。我们姐弟仨和亲朋好友纷纷点赞：“最体贴的丈夫”，“最负责任的编外护理员”等等，褒奖一箩筐。他的邻居也多次对我夸道：“你爸爸对老伴真好！” 
    三、柔性诊疗与照护
    转到C养老院之前，父亲曾对社区层面的医养结合服务水平忐忑不安。我的大学好友对此也疑窦丛生，还专门过来面对面地探讨了一番。不出几个月，这个疑问就有了确切的答案。如果认定平安养老是目的，医养结合为手段，那么在社区层面，可以更经济地通过这一手段达到预期目的。仅就医疗而言：
    第一，只要决定大病不治疗，而以维持被照护者的最佳生活质量为原则，通常用不着大医院的硬件装备和人力资源。从我父母的日常保健需求来看，养老院医务室和社区卫生服务中心的服务就足够了。首先，C养老院的医护人员可谓最贴近老人的健康卫士。医务室紧邻前台，24小时有人值班。医生除了每天查房，只要呼叫，很快就出现在求助者所在的地方。除了个性化的给药服务，每逢进餐时间，护士都在餐桌间穿梭发药。但凡老人状况异常，医务人员都会尽快通知监护人或立即采取措施。其次，临近养老院的亚运村社区卫生服务中心，是一级甲等综合性医疗机构，充分具备提供基本医疗服务的能力。
    
    两名服务员照顾母亲起床，其中一位马上就收拾床铺。
    
    服务员给洗脸。
    
    二层服务员从三楼父亲房间，接母亲下楼午餐。
    
    护理员准备午餐
     
    护理员趁着老人去一楼集体游戏擦地
    第二，在维护生活质量的前提下，若遇疑难杂症，仍需专家的识见和判断。如果没有医生朋友，最好也能利用制度化的咨询服务，但未必非得去大医院就医。
    第三，与以上两点相关，为了尽可能避免高龄老人承受折腾之苦，不必追求精准治疗。人体本就包含医学尚未穷尽的奥妙，各人的自愈能力又不同，加之高龄者的器官多半已脆弱老化，基于略带模糊的判断而以尽可能少的药物种类和药量有效应对病情，当为最佳选项。我们之所以放弃确诊母亲的静脉血栓究竟是陈旧还是新发，正是出于这种考虑。不过，无论使用何种抗凝药物，我都会请教为她开出遏制狂躁处方的精神科专家X大夫，新增和原用的药物是否药效相容。
    
    养老院医务室大夫帮助老人向大洋彼岸的女儿介绍病情。
     
    2019年新年假期，养老院召开亲属座谈会。
    上述医患双方的互动，无疑建立在相互信任的基础上。C养老院的W大夫回应我的感谢时说：“您家的人常来，发生什么事好沟通，我们也愿意分担风险。越不常来的家属越不了解老人实际情况，甭管有什么事都可能掰扯不清。”对于这种担忧我完全理解。2016年就曾在燕郊的养护中心见识过受照护者家属的吵闹，原因是老人说两天没吃饭了。我和妹妹一听就明白，那九旬老人极有可能失忆了！如今在C养老院，我们见到了更多病程不等表现各异的认知障碍症患者：有的沉默不言有的亢奋多语，有的脚力尚健有的寸步难行，有的循环往复歌唱不休，有的终日垂目昏昏欲睡，有的一日五餐还说没吃饭，等等。如果监护人忽略老人的病情而听信一面之词，就容易造成误解甚或产生纠纷。
    在法制不健全而且有悖常识的判例时有发生的情况下，无理取闹在中国大陆的医护服务消费中已成特有的毒瘤（参见拙文《墨尔本大学附属医院及其病人》）。问题是，屡见不鲜的“医闹”，无疑会损伤医生为救死扶伤而甘冒风险的勇气。与此相似，“跌倒诬陷”必然重创路人扶助老弱的善心；“照护纠缠”，注定束缚护理人员的手脚，从而很难普及柔性诊疗与照护。凡此种种，受损的必定是所有的利益相关方乃至整个社会。出于这种理解，我们姐弟一方面更加自觉地维护与医护人员的互信；另一方面，重点从以下角度促成对父母的柔性照护。
    其一，依照疾病规律调整康复预期。我们曾经期望，母亲在服药过程中血栓消融并恢复行走能力。然而，行走是大脑功能的延伸，纵然未发生静脉血栓，她的大脑功能持续衰减也累及行走功能。此时大脑退化与静脉血栓的影响很可能相互重叠，加剧了腿部失能。即便是腿脚已消肿，站立也难上加难。养老院与协和医院康复科有合作，可以预约提供服务。但母亲对行为干预高度排斥，必要的语言沟通能力又严重缺失，我们只好放弃采用专业康复治疗的念想。退而求其次，是密切配合护理员，防止血栓对她造成的损害进一步恶化。每周我去两次，和父亲一起观察和哄劝母亲饮水。弟弟带着瓜果去四次，每回都自行榨汁兑水喂她一大碗，以至护理员反映喂水过量，干扰了母亲的进食和排泄规律。我跟弟弟沟通后，他即转而按照护理员规定的补水量去做。
    其二，弹性陪伴和干预。不出两个月，母亲服药和补水的作用开始显现。首先，皮肤从干枯转向滋润。其次，挪动中不再哭喊而是用儿时的家乡话骂人，足见腿脚疼痛减轻。再其次，偶现淡定状态。父亲在6月6日傍晚报告：“你妈睡到下午三点半起来，护理员给她洗了澡，里外的衣服都给换了，鞋也给刷洗了。她吃了一大碗果汁和酸奶，安静地坐在餐厅门口。”到了7月份，妹妹在休养半年且服用中药72副后，摆脱了眩晕的困扰，与妹夫前后脚来京，替换我去墨尔本大学参与合作教学与研究。她俩每周探望父母三次，与弟弟家轮流去养老院，以便每天都有家人扶助母亲站立或行走。可是，母亲的身体功能退化速度时慢时快，精神状态时好时差，配合意愿时有时无，我们的期望也随之时明时灭。
     
    护理员给母亲洗脚
    
    父母的同事带了儿子来探望，他们家住在附近200米远。
    
    2018夏，母亲的侄女专程从西安来探望
    
    2018年11月初练习走路
    转过11月，包括父亲也心里清楚，仅仅是大脑退化，就会把母亲长期禁锢在床铺上和轮椅上。不过此时的她虽然失智又失忆，曾经的满口锦绣变成含混不清的只言片语，但也许是因为脑海里间或闪现火花，她既能用表情回应问话，也会目光温柔地伸手亲近我们。父亲只要看到她口中咿咿呀呀而眼神委屈苦涩，就忍不住泪眼婆娑。眼见母亲每日3/4之多的时间都深陷睡眠，全身肌肉逐渐消失，妹妹经常探视归来就会失眠。弟弟看似神经强大些，可当W大夫要求再次确认第一联系人时却抢先回应：“有事先给我大姐打电话，我脆弱！” 我也并非无坚不摧，每当自己接二连三地丢三落四，就不禁疑惑，是否因为认知障碍症的遗传基因在萌动。但思来想去，我也只能给大家鼓劲：与其悲叹无可奈何花落去，莫如打点精神把各自的日子过好，准备继续长线作战，保证给母亲安全的照护和温暖的陪伴。对于这一点，共识自然不难达成，全家积极健身就是一个突出表现。
    其三，规则之下妥协。父亲原是个循规蹈矩的人，谁承想，在药品管理制度上犯了倔，非要把安眠药拿到自己手上，不接受每天由护士发药。我告诉他，医务室的规定都与防范生命风险有关。这就像交通规则一样，每一条都是已发事故的涉事者付出鲜血和生命代价的结果。弟弟妹妹也劝他，不要在这件事上随心所欲，但父亲执意不从。我理解，眼下除了这点儿药品，他在生活中几乎没有可直接掌控的资源了。于是率先退了一步，依然把购买的安眠药放置在医务室，登记后给他超过一日但又不至造成危险的药量，用完再行领取。除此以外的事情，父亲都乐意遵守养老院的规则，同时在可选事项上跟着感觉走。例如，不想参加集体逛公园和每日的游戏及健身操，但乐意晒太阳和听讲座。护理组和我们姐弟全都尊重他的选择，听凭他随意安排自己的时间。
     
    父亲在楼顶晒太阳
    
    父亲跟央视英文频道前新闻播音员聊天
    其四，选择风险较低的方案。2018年底，社区卫生服务中心的疾病预防人员应邀到养老院接种流感疫苗，但只给北京户籍的老人接种免费疫苗，而未给非京籍老人提供付费疫苗。我们姐弟仨商量了一阵，认为若送父母到卫生服务中心接种，被流感患者传染的风险太高。养老院进出人员不多，父母接触人员更少，感染风险较低。在现有防疫制度约束下，我们不得不放弃给他们接种疫苗的选择。可是，2019年开年以来母亲就高烧3次。既然父亲安然无恙，那就不论她是否感冒、或是何种类型的感冒，看来都是因为免疫力太低了！医务室W大夫跟我讨论过，如果是儿童发烧，可以不着急用药，一般感冒能自愈。高龄老人则不然，温度较高的发烧就可能引起并发症。因此，我们的首选方案是尽快把母亲的体温控制在安全线以内。
    2019年元月28日（腊月廿三），妹妹妹夫已回西安过小年。护理员ZF给母亲喂水时发现老人手发抖。马上给她量体温，显示已过38度，就立刻呼叫医务室。W大夫给做了听诊，但无法让母亲配合检查咽部，便命人喂了退烧药和银黄颗粒，还叮嘱护理员勤喂水，然后给我打电话介绍情况。弟弟听闻消息，又开始求助宣武医院的专家，也就是2017年底遥控我们协助母亲度过流感危机的WI大夫。他这次的答复是，近期一波流感病毒来势凶猛，患者都是毫无征兆地突然发高烧。考虑到母亲年事已高又不肯配合抽血化验，就在感冒类型不明朗的情况下根据体温用药。超过38.5度，就给服药力温和的消炎药阿奇霉素，并喂食酸奶缓解对肠胃菌群的干扰。午后，我和弟弟分别备齐药品赶到母亲房间。她已出了一身汗，体温降到36.8度。W大夫给她测了血氧饱和度，指标值也正常（99）。隔一阵，护理员就唤醒她喂进几口水。W大夫还安排了傍晚和夜里的服药事宜，我们对这里的照护完全放心，安慰了焦灼不安的父亲就离开了。
    接下来的两天，护理员小J清晨发来值班记录，报告夜间喂水量700毫升，母亲的体温保持在37度以下。W大夫增加了检查次数，及时叫停了退烧药。我和弟弟上下午轮流探望，确认母亲体征已平稳，才恢复平时的探视频率。此间母亲喉咙里一直有痰声，可是她的咳痰功能已丧失，医务室给服用了祛痰药。父亲只要坐在母亲身边，就拿着纸巾给她接住口中不时流出的粘液。到了大年三十（2月4日），这种涌痰症状已明显减轻。整个春节假期，父母都在养老院安然度过。
    可是，2月16日上午和2月25日深夜又发生了同样的故事。母亲每次发烧都突如其来，每次都是护士给服一粒退烧药，体温就如过山车一般翻滚到安全线。16日那天，体温变化曲线的最高点达38.7度。这就让我心里犯嘀咕了，猜测她屡屡发烧可能因其他疾病引起。弟弟首先咨询宣武医院的WI大夫，结论仍然是流感。然后，他又跟养老院的W大夫讨论，得知一旦母亲肺部有罗音，就得送医院。我们当然不愿见到这种情形发生，而是寄希望于医务室，在临界点之前就能助她逢凶化吉。
    如今全家都明白，C养老院的优质照护，不但对维持母亲良好的生活质量不可或缺，而且还能满足父亲每日守望母亲的情感需求并给予他必不可少的方便。因此，2月26日我在研究所刚开完会就给W大夫发微信：“尊敬的W大夫，朱玲的母亲最近频繁发烧，感谢您和护士们及时采取措施。我跟父亲和弟弟妹妹说了，这家养老院的照护水平远高于医院，我们要尽可能利用这一优势。母亲发烧无论从何而起，我们都有思想准备，以让她少受折腾、少受苦为原则。我们家绝不会找养老院的麻烦，特此留下字据。”W大夫很快回话并用一首小诗作为注解：“互相理解老人受益。”“本是同壕人，相煎缘何急？皆为谬误导，致损乃病人。”这样流畅的沟通，无疑给了我们家庭成员有力的心理支持。
    与以上决策相关的努力，是与管理层和护理组合力应对风险苗头。平日里，母亲睡醒后多半坐在二楼公共空间。那里电视常开邻居们常在，即使互不交流也不显孤独。部分护理员集中为老人服务，部分护理员分散在各间住房打扫卫生。这一楼层的22位入住者大多是护理级别最高的老人，能独立行走的只有五六位，Y老伯就是其中之一。2018年12月29日上午，他与一位老伯母还没说上两句话，就突然大喊大叫动手打人，护理员小H奋不顾身冲上前阻挡。我在远处随手拍下照片发给了Z院长和护理组长，指出这是个不得不防的风险因素。收到的答复是，联系家属调药。
     
    认知障碍症患者Y老伯突然发怒打人
    Y还有一个偏好，就是与另一位老伯执着地守在电梯口，只要门一开就朝里冲。父亲早已熟知他俩的习惯，每次进出二楼电梯都小心翼翼，可终究还是出了点儿事。2019年2月10日上午，父亲看望母亲后写来消息：“上电梯时两员大将守候，我向上指表示要上三楼。进电梯时Y老头在我背上打了一拳，他的手重，我也不看他，小J关了电梯送我回来了。”我们姐弟仨见信大惊：父亲的腿脚本就不稳当，若无助步车和电梯扶手以及在场的护理员，后果不堪设想！
    我马上给Z院长转去父亲的微信，提议强化Y老爷子的医药干预，否则还可能对其他入住老人造成伤害。不出10分钟就收到回复：“已和家属谈过话，建议调药，正在调药观察阶段。谢谢对我们的提醒”。紧接着，二楼和三楼的护理组长及领班都去父亲房间看望，围绕Y老伯的防备措施也随后跟进。纵然有我在身边，三楼的护理员小D也要坚持把父亲送到二楼：“这是规定！” 2月11日下午，父亲从二楼回房后发来报导：“我告诉小J要回去，她把电梯门打开，我赶快进去关门。这时老Y头已冲出歺厅，多亏小J挡住他，电梯启动上楼了。这次我和小J配合得好，安全返航！” 
    四、结语
    以监护责任人和医护人员互信合作为基础的柔性诊疗和照护，使我们整个扩展家庭大为受益。回顾过往的一年，母亲的健康状态剧烈波动，我们做子女的并未因之顾此失彼人仰马翻，故而对提供服务的管理人员、医务人员、炊事员、特别是一线护理员充满感激。与此相关，我从自己的照护观察记录、农村调研笔记和研究所同事的课题报告中，抽引出如下值得关注的社会经济问题：
    第一，在人口老龄化程度日益加深的中国社会，对优质医疗和养护服务的需求不断增加。为了激励供给者持续改善服务，国家的法治水平还需提高。执法机构既要用法律保护消费者的权利，也要用法律保护供给者的权利；不但要防止任何一方借助舆论误导纠纷裁决，而且还须依法惩治那些以追索损失为名行敲诈勒索之实的恶行。
    第二，为了激励养老机构为全失能者提供服务，有必要借鉴国际经验，按照入住者的健康等级提供公共财政支持。然而，目前地方政府用于扶持养老机构的财政资源并非如此分配。对此，中国社会科学院经济研究所长期照护供给课题组做过调研。2016~2018年间，课题组在十余个省市实施了个案调查和抽样调查，回收养老机构问卷722份。抽样调查数据统计显示，全失能老人在民办非营利机构入住者中占40.6%，在公办公营机构入住者中占22.3%。可是，财政补贴在民办非营利机构的年收入中占13.1%，在公办公营机构年收入中占44.9%。两相对照明显可见：以保障全失能老人获得社会照护的目标衡量，财政资源如此分配既欠公平又失效率。那么，纠正这一倾向当为新一轮财政改革的题中之义。
    第三，护理员的来源清晰地显示农村迁移工人城市化的必要性。无论是医院的护工，还是居民户的家政服务员，或是养老院的护理员，绝大多数来自欠发达农村。C养老院的护理员，多半为供养孩子上学而来。虽说节假日轮休，总有一批人逢年过节不能回乡与亲人团聚。城市政府和户籍居民，即使出于失能老人须臾难离的照护需求，也应包容这些迁移劳动者及家庭落户并获得同等的城市权利。更何况，彻底消除城乡隔离，本就是建设一个公平正义的社会应有的追求。
    第四，认知障碍症患者所需的照护超乎一般失能者，可是多数农村患者因家庭财力不济、子女外出打工和乡镇村庄养老服务薄弱，即使到了临终时分，也难得到维持生命尊严所必需的照护。这个难题，需要民政和医疗卫生部门、地方政府和村委会、乃至整个社会公众，协同探寻解决办法。
    （2019年2月28日，北京）
    （注：文中配图由朱玲老师提供，未经作者许可，请勿使用）
    推荐阅读：朱玲：转向社区养老院；朱玲：墨尔本大学附属医院及其病人
    关键词：朱玲；社区；养老院；