朱恒鹏：医保DIP分值付费有何优势？

    来源：《中国社会科学院公共政策研究中心》微信公众号；时间：2020年10月22日
    国家医疗保障局在近日发布了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（以下简称《试点工作方案》），正式拉开了我国医保基于大数据的病种（Big Data Diagnosis-Intervention Packet，DIP）分值付费改革的帷幕。这一改革预期将对医疗服务各方以及整个医疗服务市场格局都产生深远的影响。
    一　对医疗服务供方：高可操作性下的激励机制
    　　首先，区域内点数总额预算可以提高医院提供医疗服务的积极性。当前，我国对于医院的管理方式，主要是总额控制，而DIP试点方案中的一项重要内容，就是对区域内所有定点医疗机构进行总额预算，而不再限制单家医疗机构的总额指标。医院做得好，做得多，可以在所处的统筹区内形成相对优势，从而获得更高的医保支付额。
    其次，也必须考虑到，在多劳多得的激励下，若保持区域内总额控制，当所有的定点医疗机构都做得更多、更好，每一家医疗机构可以分得的“蛋糕”便不一定会变多。高考就是一个很好的参照，一省内的招生名额限定，当所有学生都努力学习，便会拉高分数线，实际上并不改变单个学生考取名校的机会。但是，相比于原先对每个医院的总额限制，在某区域内进行预算总额控制，至少让医院不必为了控制额度而束手束脚。医院能放开手脚干活儿，便会有更高的服务积极性，真正做得好的医院也会获得更多的医保支付。
    在现实操作方面，DIP分值付费也比按诊断相关组付费方式（DRGs）更适合国情。DRGs在逻辑上要求医院之间采取标准化的诊疗路径。然而，现实情况是，在我国，一个地级市内的不同医院，甚至同科室不同医生之间所采取的诊疗路径都可能有差异，这无疑加大了DRGs在中国落地的难度。相比之下，DIP采取按病种付费的方式，病种划分更加容易，同一病种在不同地方可以有不同的诊疗路径，但不影响该病种的相对分值。因此，无论是对于医院、医生或是医保部门，要实现DIP分值付费的技术难度和约束都更小，可操作性更强，是一种更务实的选择。
    二　对医保和患者：更超然的管理与更优质的服务
    对于医保部门来说，DIP分值付费的实施让他们更加超然。
    根据DIP分值付费方案，在单一统筹地区筹资水平既定的情况下，对区域内的定点医疗机构实行总额预算控制，按分值结算，实际上形成了对医疗机构“做多、做好，才能多得”的激励。这种模式下，控费的重点不再是医保与每家医院讨价还价，而是医院之间的相互竞争。医院相比之前有了更大的自主权和积极性，医保部门也不必再把自己置于第一线，很多矛盾也得以避免。
    让医保部门超然的另一个因素在于，相比DRGs支付方案，DIP分值付费方案对数据的要求更加简单。此次《试点工作方案》中提出的数据要求包括：控制医保结算清单、医保费用明细的数据质量，在医保数据填写、采集、传输、储存、使用等方面采取统一的管理办法等。
    患者也成为此次DIP分值付费试点工作的受益者。当区域内医保总额限定，但是医院额度不限时，患者“用脚投票”就成为了医院之间竞争的关键因素。医院为了获得更多的医保支付，愿意服务更多的患者，也愿意做更多的疑难杂症、危急重症以获取更高的分值。在多劳多得、优劳优得的激励下，受益的是患者。另一方面，新的医保付费方式下，为了提高总分值，医院医生推诿患者的现象也会减少，医疗服务的可及性将大大提高。
    值得一提的是，DIP分值付费的实施可能会促进医院之间的专业分工和良性竞争。在低水平的重复竞争下，各方处于“囚徒困境”的博弈中，技术水平一致、服务趋同，则做得越多，单病种的分值越低。此时，若有医院提供差异化的医疗服务，例如提供疑难杂症、危急重症或某专科疾病的高质量诊疗服务，便可以凭借高分值的优质服务形成优势，从而获得更多的医保支付。
    表面上看，DIP分值付费方式的实施并没有增加总的医保支付数额，区域内的医保总额依旧是确定的，但是改变了现有的市场格局，给了医院和医生更大的自由度，且降低了医疗服务提供方的技术门槛，医保的管理难度下降，医保部门更加超脱，而患者可以从中受益，可以达成供方、需方与政府三方的利益协调，实现三方的合作治理。
    三　DIP分值付费改革的现实意义与效果预期
    作为一个操作性更强的改革方案，DIP分值付费更适合中国当下的国情。如前文所述，DRGs支付方式推行标准化的诊疗路径，对于医院、医生以及医保部门的技术要求都更高。在我国当前各级医疗机构的诊疗方式、路径都有所差异的背景下，DRGs的实施大大提高了医保监管的难度，而DIP具备更高的可操作性，更易实现。在看得见的未来，DIP分值付费在医保支付方式中应该会占据更高的比重。
    值得注意的是，DIP分值付费并不完全是DRGs的替代品，两者可以并行存在。如果技术条件成熟，医疗机构采取标准化的诊疗路径，则可以在DIP的框架下通过DRGs进一步优化支付方式。
    目前，国内的上海、广州等地都已经各自开始了DIP分值付费方式的改革探索。上海推出了DIP的闵行版，广州也在进行DIP付费的改革探索，并慢慢向全国推广。
    实际上，推行DIP付费方式的重要现实意义在于，有利于形成科学合理的分级诊疗模式。医疗机构之间可以根据自身的特长、比较优势、专科发展方向，自发形成分工协作的格局。例如，一些擅长做疑难杂症、危急重症的医院会更专注于这类疾病的治疗，而其他医院因为不具备技术水平，或难以接受更高的成本，而不得不选择放弃或缩减该部分的服务量。由此，该病种的分值便不会因为医院之间竞争的加剧而被摊薄，擅长做此类疾病诊疗的医院便能以更低的成本、更好的服务质量、更多的服务数量，获得更高的医保支付。久而久之，各级别、各类型医院都可以找到适合自身的病种服务，从而形成标准的分级诊疗模式：三级医院专注疑难杂症、危急重症，专科医院关注专科病种，而基层医疗机构则主要负责常见病、多发病的诊疗。
    同时，在DIP改革形成的竞争格局中，也不必担心高等级医院会形成过度的优势。根据《试点工作方案》，对于相同的病种，不同级别医院获得的分值是一样的。相比之下，低等级医院的人工等各方面成本更低，利润率更高，比高等级医院更有优势。各方都可以利用自身的相对优势与专科特长，自然地形成分工合作。但是，这一理想的分工协作格局是否能真正实现，还与现有的医疗资源配置和管理格局有关。
    在新的竞争格局下，一些原来既追求杂症重症和专科治疗，又借助自身病床多、医务人员多承接常见病、多发病治疗的大医院，便有可能会因为成本问题面临部分业务被市场淘汰的局面。举例来说，三甲医院规模大、业务覆盖广，按照同样服务同样付费的标准，因为缺乏成本优势，便有可能在一些常见病、多发病及普通门诊上被专科医院及一二级医疗机构挤出市场。如果不是公立医院，这部分业务与人员就可能会被分流到其他地方，医院转而集中力量做自身有优势的疑难杂症、危急重症诊疗，分级诊疗的市场格局自然形成。
    然而，人员分流并不会是公立三甲医院的选项之一。在这种情况下，他们会以自身技术高、服务质量好为由要求同样的服务获得更高的医保付费，即使在这些科目中不同机构的服务质量并无显著差异。
    DIP付费机制发挥作用的一大前提是医疗机构能够优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬。当医疗机构不能缩减规模甚至退出市场时，市场呈现出“优不胜，劣不汰”的局面时，付费机制便难以发挥作用。同样，如果医疗机构内的薪酬安排必须是和公务员、教师形成等同关系，只能在机关事业单位包括医院实施统一的“论资排辈的平均主义大锅饭”，新的医保付费方式便难以有效发挥作用。
    总的来说，DIP分值付费改革的实施过程可能不会那么理想，但是，在现行条件下，此次的改革是一个较好的选择。
    关键词：医保；DIP；分值付费改革；
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