杜创：互联网医疗的产业组织视角

    由中国社会科学院学部主席团主办，中国社会科学院经济研究所、中国社会科学院公共政策研究中心承办的中国社会科学论坛（2015?经济学）——“互联网医疗新纪元：价值探寻与生态重构”于2015年11月21日在北京湖南大厦召开。
    医生自由执业一直是个热门话题，而在互联网医疗中，一个显著优势即是可为医生自由执业提供多样化平台。中国社科院经济所副研究员、公共政策中心副主任杜创从产业组织的视角，对互联网医疗平台进行了解读，分析了行政垄断体制下，传统医院平台的弊端所在，进而提出互联网医疗借助多样化平台，在中国实现弯道超车的可能路径。以下是杜创的演讲全文。
    今天和大家分享的是互联网医疗的一个产业组织视角。所谓产业组织，简单说就是市场结构，所以我们要先从市场谈起。
    “市场”的概念有两种。最直观的联想是一个很具体的场所，比如菜市场；学过经济学的人可能会想到另一种，比如供给曲线和需求曲线、供求决定均衡价格，这里市场是一种资源配置机制。近些年我们大多强调后者，研究谁在组织市场、市场是怎么形成这样一些问题。不过老百姓的直观没有错，市场作为一个交易场所，也有很多值得分析的地方。比如说著名经济学家科斯说过，“市场是方便交换而存在的制度，也就是说，它们的存在是为了减少开展交易活动的成本”。我们知道企业是减少交易成本的，其实市场也是用来减少交易成本的。
    之所以提到对市场的理解，是因为大家都在很热烈的讨论医生自由执业这个话题。其实医生自由执业是需要有平台的，所谓平台，很粗略地来说就是一个市场，是一个市场交易的物理场所或者促进市场交易的媒介。
    一、平台与产业组织
    我们说平台的时候，实际是在说什么呢？从经济学产业组织的角度，平台如果看作组织的话，首先，它生产的是多产品。即它既会面对普通交易中的卖方，也会面对买方。最容易理解的是天猫，它联系了大量的小门店（卖方）和大量的消费者（买方），把它们集合在一起。这是第一个特点。
    第二个特点非常重要，那就是正外部性。也就是说，对于买方来说，这个平台上的卖方越多越好，这会给他带来正向的效果；反之对于卖方，市场上的买者也是越多越好。所以在平台和普通市场之间的一个差异在于，平台组织所交易的两种产品之间，存在非常强烈的正外部性。
    第三点，平台具有一定程度的垄断性，对于交易的买方和卖方有一定的垄断定价能力，后面还会详细提到这一点。
    任何平台从资源配置的角度来看都需要解决两个问题。第一是最优价格结构的问题，也就是我们常说的商业模式。所有商业模式就是一个价格结构问题，平台有两侧，该向哪侧收费，买方还是卖方。互联网时代有很多都是免费的，不过结构不同。比如，互联网的门户对于消费者一侧几乎是完全免费的，它通过广告来盈利；而Windows系统则反过来，对应用程序的开发商免费，而对消费者收费。具体到互联网医疗领域，美国的ZocDoc是一个提供医生预约的服务，其特点是个体患者通过这个平台预约医生免费，但是对医生收费；Practice Fusion提供电子病历系统，它对医生是免费的，盈利点在广告商和大数据分析用户。
    价格结构之所以重要，是因为大多数平台都不是“中性”的。“中性”的含义是，无论名义上是对卖方还是买方征收，导致的实际价格增加都一样。但大多数平台不是这样的。比如信用卡，名义上的收费没法针对买家，因为无论选择用还是不用信用卡支付，普通交易的价格是一样的，所以这个费用很难转嫁。价格结构应当怎么确定，也有很多研究，取决于多种因素。
    第二个问题很多商业策略都会讲到。由于平台具有正外部性，买方之所以参与可能是看重有好的卖家在，而卖家之所以进驻可能是因为有好的买家。在竞争性环境中，想做平台可能就面临这样一个“鸡生蛋，还是蛋生鸡”问题。解决这一问题的思路是破除外部性。
    国外一些成形的策略有：第一，考虑价格结构，首先从免费一侧做起。对这个的认识不是一开始就有的。比如刚才讲的Practice Fusion，美国电子病历系统，它针对医生使用开发，主要为了方便医生临床实践。所以一开始想向医生收费的，300美元一个月。进行了一两年之后，发现这个策略不成功，医生们拒绝付费，不想加入这个平台。所以对于这个平台，重要的不是向医生收费，而是开发另外的利益点，比如大数据用户。于是马上面向医生免费，这个平台立刻就做起来了。
    第二种策略，采用怎样的收费方式，比如按单次使用费，还是按会员费。以前讨论过一个问题，为什么很多医疗机构愿意做会员的方式，但还是按次数收费？在一个竞争性的环境里，刚开始就收会员费其实是不切实际的。因为潜在会员一定关注你在另外一次做得怎么样，只有做的非常好才愿意成为会员；而如果换一种收费方式，按照实际发生的交易收费的话，外部性就被破除了。我加入平台是没有成本的，我不用关心另外一次做得怎么样，反正只有真正发生交易了才会向我收费。所以很多平台包括互联网医疗平台，刚开始都是按次数收费，积累到一定程度才收会员费。这对于破除正外部性是一个很重要的方式。
    第三是掌握核心资源、“招牌会员”。有一些资源是核心资源，只有有核心资源的人才有可能真正把这个平台做起来，这一点大家很清楚。
    二、传统医院平台
    现在看一看对医生执业有哪些平台可以选择。首先看到的是传统平台——医院。这里容易被忽略但很重要的一点是，作为平台，医院所联系的医生和患者这两侧之间，有一个正的外部性存在。也就是说对于医生来说，见到患者越多，病例次数越多，越容易积累经验，医术很快提高；对于患者来说，一个医院如果科室越齐全，医生越多的话，越容易处理患者各种并发症，同时是这个医院水平很好的信号。现在很多医院，原来是专科医院，都往全科发展了，就是因为它要处理各个并发症。还有信任水平之间外部性的问题。
    我们知道在中国的话，由于医生必须是医院的雇员，在行政垄断体制下，医生没有选择，要么单平台，受雇于一个医院，要么没有平台，可能当医药代表了。但在国外还存在多平台选项。比如一个医生，他可以自己开了一家诊所，同时与A医院签约坐诊，或者可能还会与B医院签约，总之医生会有多重选择，有更多的平台可以发挥。发达国家，选择单平台还是多平台执业，来自医生自己的市场权衡。医生需要最高的报酬，另外需要在价格和流量之间权衡，权衡的市场结果是看到一个多层次的分布，有人单平台，有人多平台。
    从平台的视角对中国分级诊疗困境以及中国医疗价格扭曲的解读，时间关系，这里不展开讲。
    三、互联网医疗平台
    我们知道互联网医疗在国内很热，只要美国有的各个方面，国内基本上都有。关键问题是都在提互联网弯道超车，可是弯道在哪儿。弯道和瓶颈往往是在一起的。在这个产业链中，做健康资讯，做电商，都只是一个附属的部分，核心的部分还在于在线医疗能不能放进去。这部分我们看两个例子。
    一个是国家认可的在线医疗，也就是远程医疗。理想的远程医疗是医疗机构和医疗机构之间，并不直接面对患者。有一个平台，一边是三甲医院，一边是基层医院，两边都有很多的机构，催生三甲医院和基层医院正的外部性，然后基层医院再对患者。但是现实中我们看到的是，一家三甲医院，自己建平台，面对若干基层的医院，基层的医院对线下的患者。平台的外部性没有了。为什么会产生这个症结？因为现在还没有一个合适的第三方搭平台。如果政府搭这个平台，优势是政府会很明确认识到平台正的外部性，劣势是政府是很难定准这个价格。如果是一家三甲医院做，虽然有可能定准价格，但不可能把平台的外部性全部内在化。而如果有一个社会资本第三方做这个平台，会更有效果。
    第二是在线医疗服务，可以比较一下美国模式和国内正在推的模式。美国是有一个大平台，下边有一些小的平台，比如一些医生联合会或者说医生小团队，这种方式把一些医生团起来，所以是大平台套小平台。从平台本身来说，和国内的模式大同小异，国内是搭建一个专家团队，把大医院和小医院攒起来。难点是，大医院和小医院为什么愿意形成专家团队的小平台？如何通过平台整合我们各种各样的创新力量？我们有一些互联网医疗平台，也有一些在各地兴起的医生集团，这些医生集团怎么搭上互联网的便车？小平台应当都可以来做，这样可能达到效果的最大化。
        （编稿：黄晨 审校：王砚峰）