中国应实施健康强国战略

                     中国应实施健康强国战略

                   李玲

      医疗卫生是世界难题，因为生命是无价的，而资源是有限的，无论是发达国家还是发展中国家都面临如何利用有效资源的问题。

     首先，医疗卫生资源究竟怎样配置才有效?应该由政府主导还是由市场主导?中国经济的高速增长是靠市场机制的作用，市场在经济领域配置资源方面有效率。但是在医疗服务领域市场配置资源是不是有效率呢？医疗服务是一个特殊的行业，由于公共产品、外部性、垄断、信息不对称等原因，医疗市场不能有效配置资源，它是有缺陷的，所以需要政府来主导。在20多年的改革过程中，我们的医疗发展很大程度上是靠市场培育的。而这种资源配置的结果就是现在所看到的医疗卫生往高精尖方向发展。利润激励的机制使医疗卫生向利润高的方面发展，公共医疗服务、基本的医疗保护、健康教育这些社会效益很高但利润不高的领域的资源配置却严重不合理。由政府主导的医疗体制能全面地进行卫生资源规划，将有限资源投入到公共卫生、预防和基本医疗服务，并从制高点上控制医疗服务、药品和医疗器材的价格，克服市场配置医疗资源的缺陷。我们国家过去政府主导医疗卫生的经验以及其他国家的经验也证明：由政府主导的医疗卫生体制在公平和效率的平衡上要比由市场主导的体制好。

    第二关于医疗服务市场。对于这个问题，常常有些概念会被混淆。比如总是认为由于公立医院的所有权问题，所以效果不高。我们看看国外营利性医院和非营利性医院效率的差别何在。医院的所有权和医院的经营行为是否有必然的联系？在全球范围内，非营利组织在医疗卫生领域占主导地位，例如美国的医院有90%是非营利性组织，加拿大甚至达到了95%（周良荣，2000）。为什么医院都以非营利性组织的形态存在？主要的原因是利润会使大家产生不信任的感觉。而非营利性组织大多是社会公益性的，给患者一个很大的信任。目前我国医患关系如此紧张，很大程度上是患者对医院和医生普遍的不信任。我们很多医生和医院是在非常规范的情况下提供医疗服务，但是由于信息不对称，病人如果不信任，即使医院和医生提供了最好的服务，他们也还是不信任。国外的大量研究也表明，营利医院与非营利医院的经营效率与质量水准，并无明显的差异。不同所有权医院的行为，相似之处远多过相异处。不同所有权医院的行为差异日趋缩小的主要原因是市场竞争力量的兴起。市场竞争力量对医院经营绩效的影响，远较所有权的差异更为重要。(Hoerger, 1991; Burgess and Wilson, 1996,1998)

    第三个问题就是，是不是医院市场的竞争就可以降低医疗费用？很多人都说，我们电器产品由于激烈的竞争，已经进入了微利时代。现在看病贵，主要是因为医院还都是垄断的。国外的研究发现，医疗卫生市场是一个不完全竞争的市场，最主要的原因就是医患之间的信息严重不对称。在患者自由选择医院和医生的竞争环境下，患者缺乏寻找最低价格的能力。他没有这个能力，他能选的是什么？一定是选最品牌的医院，最好的医生，最好的服务环境，这是患者可以选择的。在这个激励机制下，各个医院都会竞相地聘名医、买高新设备、修豪华的就诊大楼。在医院市场上，以患者为主导自由选择的竞争生态下，这种竞争不是价格的竞争。在国外的文献把这种竞争叫做“医武竞争”(Robinson & Luft ,1985)。医院为了吸引患者，就会倾向于多提供可以提升医院品牌的各项设备。这样就会形成设备的浪费，而且会诱导病人过多的消费这些设备，造成医疗资源配置的无效，也使医疗成本不断上升。我们回顾一下我们国家近年来的情况，基本上走的就是这条路。现在一些大城市，像上海、北京、广州，人均拥有高科技设备的数量已经超过任何一个发达国家。所以，目前我们的医院选择的药品、器材、设备超过了社会的最适值。这是看病贵的原因之一。由患者主导的这种竞争形态，不可能降低医疗费用，竞争越激烈，成本越高，医疗费用也越高。

哪一种竞争形态会降低价格呢？在美国最近流行的管理保健竞争形态是可以降低价格的。这种形态我们叫做以支付者为主导的竞争形态。管理保健就是把医院和保险合二为一，它限制了病人的选择权，你加入这家管理保健系统后，如在这个网络之外就医，就不给报销了，所以只能在这个网络里面就医。这样就形成大型网络之间的竞争。同时支付方式是按人头的，每个加入成员一年的保险费是固定的，最后发生的医疗费用超过这个数额的部分就由医院和保险公司支付。如果低于这个费用，那医院就可以作为留存。这种形态下，医院的收入已经固定了，只有降低成本才能赢利。所以这种管理保健，或者是以付费者主导的竞争形态是可以降低医疗费用的。我想这也许会给我国医院未来的发展和改革提供一些启示。

第四个问题，关于我国公立医院的发展。我国目前是公立医院为主导的体制，有些讨论说，政府应该管他该管的事，公立医院提供基本医疗服务就可以了，营利的部分让市场解决。我个人不是很认同这种观点，我们国家目前所有的品牌医院都是国家的医院，这是国家的资产。医院最大的资产就是品牌，无形资产是最大的资产。如果公立医院只提供基本的医疗服务，好的医生肯定要离开，因为没有发展的空间，现有的品牌医院将慢慢消失。如果公立医院只提供基本医疗服务，相当于把国家的无形资产破坏掉了，也就是国有资产的流失。很多医院的经验，也证实我们在研究中的一些结果。公立医院其实有很强的生存能力。把医院的发展方向端正了，给医院的服务做定位，一方面要给所服务的社区老百姓提供基本的医疗服务，另外也应该允许它提供各种不同层次的服务，满足社会不同人群的需求。在这个过程中，其实是可以用高端的服务的收入弥补低端的医疗服务，医院是可以有自我生存的能力的。国家不需要很大投资，只是要把目前的政策或者说激励机制理顺。

第五个问题，对于医疗发展，我国还有一个优势，就是我们是一个人口大国。大国有大国的难处，但是大国也有大国的优势。我们医院的门诊量非常大，很多医院五六千的门诊量是正常的，甚至上万。国外的医院不可能实现这么大的门诊量。套用商业上常说的一句话，叫做“薄利多销”，利用这个特点，成本上是很好控制的，其实这是我们的优势。同时如果可以更好地做好内部的管理，就可以进行一些医疗资源的整合，比如形成医疗服务集群，组建超大型的医疗团体。刚才听了大庆的经验，他们做的就是这个形式，从三级医院一直到社区医疗服务组成了一个网络，形成了集群。国外医院的基本上都是朝“超市性”、“一站式”的服务方向发展。如果仅仅推广社区医疗服务，老百姓可能对社区的信任度不够，认为社区医疗服务质量差、服务不行。如果形成医疗集团或者是集群，由三级品牌医院推动整个社区服务网络的发展，应该会达到比较好的效果。过去如果形成超大型的团体，管理上可能有很大的问题。但是现在是信息化的的时代，条件非常好，只要把目标确定以后，通过信息化的管理就可以达到资源共享、品牌共享、文化共享、控制成本，创造出具有中国特色的医疗服务体系。在这些方面，医院的院长有非常大的作为空间.

最后是健康与经济增长的关系。我国20年多年的经验基本上已经反映了，经济增长不一定带来健康的改善。我国从49年建国以来人均预期寿命翻了一番，成就主要是在1978年以前取得的。1949年建国的时候，人均预期寿命是35岁，到1978年已经达到68岁，目前是71.5岁。最近20多年，人均预期寿命的增长非常缓慢，远远低于其他发达国家和发展中国家国家，这就要反思我们的经济增长模式。

我们目前的增长模式是以GDP为核心，导致健康和经济发展进入了一个恶性循环。靠我们健康的、廉价的、高质量的劳动力带动了整个制造业的发展，在这个过程中，污染了我们的环境，破坏了我们的生态，损害了我们的健康，我们赚了很少的一点辛苦钱和血汗钱，最后使很多的矛盾压到了医院。医院现在面临的问题是我们改革开放20多年社会矛盾集中在医院的表现。我国现在的疾病谱是发达国家的疾病谱，以目前的人均收入水平是没有办法解决的。现在中国死亡率最高的是癌症，但是全球都没有治疗癌症的办法，唯有控制癌症发病率。因此我们要解决的最根本问题，是要改变我们的增长方式，改善环境和生活方式。

另一个角度是从全球的发展来看，药品、医疗器材是利润最高的行业。全球500强中利润最高的行业就是药品和医疗器材。而在我国，恰恰这两个利润高的行业主要是靠进口，我们自主研发的，或者国产的比较好的很少。也就是说这个市场我们全盘的让掉了。我国应该在宏观上重新制定发展战略，医疗卫生，医药、医疗器械及相关行业应成为新的经济增长点。我们不仅是世界制造中心，我们还应该成为世界医疗服务中心、世界医药、生命科学和世界医疗器械中心。只有在这个层次上我们才能提升我们的经济发展，给老百姓创造更多的收入，改善老百姓的健康，同时才能真正从制高点上解决现在面临的看病贵的问题。否则仅仅在医院这个层面，看病贵看病难的问题很难得到解决。

总之，中国应实施健康强国战略。改革开放，经济改革的最终目的是为了提高人们生活水平，让人们活的更健康、更长久、更幸福。医疗卫生指标应该是评价社会发展进步的综合指标中最重要的指标。医疗卫生不仅仅是满足人民需求，提高人民健康，它对社会稳定、对经济发展都有很重大的影响。医疗卫生、健康与经济发展是息息相关。良好的医疗卫生体制能有效地提高人民健康水平，健康的劳动力能促进经济发展，经济发展又能进一步改善医疗卫生和人民健康。

参考文献：

Burgess, J. F., and Wilson, P. W. “Hospital Ownership and Technical Efficiency.” Management Science, Volume 42, Number 1, January 1996, pp. 110-123.

Burgess, J.F. and Wilson, P.W. Variation in inefficiency among US hospitals, INFOR,

Canadian Journal of Operational Research and Information Processing, 1998, 36(3), 84–102

Robinson JC, Luft HS. The impact of hospital market structure on patient volume, average length of stay, and the cost of care, Journal of Health Economics, 1985, 4(4), pp. 333-56.

Hoerger, TJ. "Profit" variability in for-profit and not-for-profit hospitals. Journal of Health Economics, 1991,10, pp. 259–289.

周良荣，“医疗机构分类管理的几个问题探讨”，《中华医院管理杂志》，2000，Vol.16，No.12, pp. 722-724。