黄英君、邓于楠：损失补偿原则的争议及其完善(6月16日)

    随着社会保险制度的变化和人们生活水平的提高，保险公司推出了众多的财产险种、医疗费用型人身险种。然而，由于我国《保险法》对损失补偿原则（Principle of Indemnity）的运用方法未加以明确，导致保险人在该类产品的后续服务中困难重重，特别是在理赔过程中，当客户存在重复保险以及其他第三方先行给付的情况下，因为法律未明确的规定损失补偿原则的适用方法，从而导致理赔纠纷不断，直接影响了这些险种的正常经营和健康发展。
    我国保险界对损失补偿原则的争论
    我国保险理论界及实务界、乃至法学界一直对损失补偿原则的运用存在极大的争议，争议的焦点主要集中在损失补偿原则是否适用医疗费用报销型的商业保险以及财产保险中的超额投保等问题，主要体现在以下几个方面。
    （一） 损失补偿原则是否适用医疗费用型的商业保险
    从我国《保险法》的规定来看，损失补偿原则只适用于财产保险的范畴，由于人身保险的保险标的是无法估价人的生命或身体机能，其保险利益也是无法估价的，因此，人身保险合同不是补偿性合同，其赔付只能属于给付性质，并没有量化到具体赔偿多少为限。从这点来看，人身保险中的人寿保险属于给付性质的保险合同不容置疑，但对于医疗费用报销型的商业保险是否具有给付性质，或者说是否适用损失补偿原则，在处理该类案件时如何适用法律，一直是保险界、乃至法学界争议的焦点。
    自保险分业经营以来，财产保险和人身保险不再混业经营，但财产保险公司也获准经营一些短期健康险和意外伤害险的险种。保险公司经营的这些险种明显和人体的健康、身体息息相关，而且也正是在这些商业医疗保险的赔付上，保险人和被保险人之间出现了比较大的争议。争议的焦点是保险人认为保险赔偿应该以损失补偿原则为基础，基于社会保险优于商业保险，如果被保险人在购买了社会保险得到该部分对公费项目和药品一定比例的赔付之后，保险公司对其应负担的责任范围内的医疗费用余额予以补偿。而被保险人却认为自己虽然享受了社会保险，但是在商业保险公司投保这类险种的时候，同样与未享受社保的人交纳同样费率的保险费。为什么我索赔的时候就应该受到不相等的待遇呢？其实这一争议的产生与以下几方面有很大关系：
    第一，目前我国《保险法》中对保险业务的划分不精确，只是简单地分类成财产保险和人身保险两个大类。业务分类详见《保险法》第四章第92条，其中第2款规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”不难看出现行《保险法》是将健康、意外伤害保险(包括附加医疗保险)划入人身保险的范畴。那么按照人身保险的保险标的性质来看，其可保利益是无法估价的，所以人身保险合同只能归结于给付性合同，不是损失补偿性合同。所谓给付性合同就是保险当事人双方实现约定保险金额，一旦发生保险事故，按照约定给付。因此，损失补偿原则不适用于人身保险。既然意外伤害保险属于人身保险的范畴，其附加住院医疗费用保险不适用损失补偿原则，所以被保险人也就认为保险公司以损失补偿原则作为少赔的理由是难以接受的。
    第二，保险的基本职能是分散风险和补偿损失，保险法法理也不允许投保人或被保险人从中不当得利。试想，如果被保险人同时向多家保险公司投保医疗费用型的险种，生病之后重复获得超过治疗费用的补偿，那不是依靠保险盈利，又是什么？这样使得保险人不能有效地防范道德风险，而且更增加了控制风险和防范道德风险的成本。基于此，保险公司认为商业医疗保险是适用损失补偿原则也就无可厚非了，保险公司只应当对剩余的公费项目和药品予以赔付。为了避免逆选择以及道德风险的滋长、维护保险业经营的稳定，笔者支持这种观点。在目前《保险法》没有做出明确规定的前提下，保险公司在实际操作中可以利用签订合同时在保险条款中加以补偿完善，做一些防范此类风险的对策，比如在保险单上列明只对剩余的医疗费用给予补偿，凡此种种，不一而足。当然，在这种情况下，还有必要对有和没有公费医疗和社会保险的被保险人加以区分，实行差别定价，以求最大限度的公平。
    保险业界一直认为人身保险与财产保险的处理原则不同，财产保险按照分摊原则，而人身保险合同可按照合同约定的保额分别求偿。并不存在保险公司的超额给付问题，只要发生了保险责任事故，保险公司就须按合同给付保险金。那么按照这样的纠纷解决方式，医疗保险则不适用损失补偿原则。而往往被保险人诉诸法庭后，会因为该条款的规定与《保险法》第68条相抵触，而被判无效。参照《保险法》第68条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”表明人身保险中医疗费用损失保险公司先行赔付之后，被保险人依据《保险法》依然有权向第三方请求赔偿的。
    上述矛盾的出现，归纳起来，主要问题和矛盾在于《保险法》本身的一些规定和分类不够明确、相对也比较滞后，导致了保险公司在实际操作过程中出现纠纷难以避免。
    （二）损失补偿原则面临财产保险中的超额或重复投保问题争议多
    财产保险中经常出现被保险人有意的、无意的超额或重复投保，当然也存在保险人为多收取保费而故意接受超额或重复投保。一旦这类保单发生保险事故，被保险人可能会要求超过保险标的价值的损失补偿，而保险人会根据保险合同条款以及损失补偿原则拒绝额外的赔付，其结果是导致被保险人诉求法院解决争议。纵观世界其他国家，各国《保险法》基于损失补偿原则对保险金额超过保险财产实际价值的超额保险作了限制性规定，有的依投保人的善意与恶意，规定保险合同超额部分无效或全部无效；有的则不论善意与恶意，规定凡超额部分一概无效。我国《保险法》采取了后面的立法方式，其中第40条第2款规定：“保险金额不得超过保险价值；超过保险价值的，超过的部分无效。”
    为解决争议，《保险法》第40条和第41条对超额或重复保险作出了明确的处理原则，尽管如此，但《保险法》既没有明确提及损失补偿原则，而且也缺乏对违反上述两条应付的法律责任。因此，在处理此类诉讼案件时，法院缺乏足够的法律依据，其裁断总不能同时令诉、讼双方满意。
    对损失补偿原则的再认识及其立法展望
    目前我国正在进行医疗制度改革，医疗费用的负担正朝多元化方向发展，实践中的做法己突破了《保险法》有关补偿性原则的规定。修改后的《保险法》仍未明确规定健康保险的补偿性原则，在实践中可能会出现客户因住院而得利这种有违社会公平的后果，也会增加投保中的道德风险,增加保险公司解决纠纷的成本。
    我国加入WTO之后，越来越多的外资保险公司将进入中国的保险市场。在中国保险市场的大门向外资徐徐开启之际，我们确实应该认真审视我们的保险法律。在目前的背景下确实有必要借鉴其他国家和地区的保险立法经验，我们必须采取相应的措施对我国《保险法》加以改进：
    一是应该对损失补偿原则进行明确规范，并明确其适用范围，在规定了财产保险适用损失补偿原则的基础上，增加意外伤害保险和健康保险等短期人身险也应适用该原则，因为它们同样具有补偿性质；
    二是对作为第三领域保险，尤其是健康保险、意外伤害保险的性质和法律适用进行重新界定，并对目前《保险法》的某些规定作出适当的修订或调整。
    三是《保险法》应对财产保险业务因超额或重复投保产生的争议提出明确的处理方式，退一步说，必须有与《保险法》相配套的司法解释来作出明确的说明。鉴于保险人可能为收取额外的保费而接受超额投保和被保险人试图在可能的损失中获取超额利益这两种情形，《保险法》应分别予以处置。我国民事责任的赔偿数额是有一定限制的，称之为补偿性赔偿最为贴切，这种赔偿常常由于低成本而不能有效的防范道德。作为保险合同的当事人保险人相对于投保人始终处于强势地位，为公平起见，对保险人和投保人的不道德行为应采取不同的处理方式。其一是若有证据表明是被保险人故意超额投保，《保险法》可以明确按目前的超额投保解决。其二是若有证据表明是保险人为多收保费而故意接受超额投保，《保险法》应对其行为予以惩罚性赔偿，这样既补偿了受害人的损失，同时它还对保险人故意的不道德行为进行了制裁，其目的在于遏止侵权行为的蔓延或因低成本而再犯。
    随着我国保险法制化建设的进一步推进，藉此再次修改《保险法》之际，修正有关缺陷条款、对现行《保险法》关于损失补偿原则的条款予以明确和规范迫在眉睫。作为补充，现行《保险法》应适当增加对损失补偿原则的明确规定和说明，这也是减少保险纠纷产生的有效途径之一。去年年底，中国保监会正式发出《关于对<保险法>修改征求意见的通知》，再次启动了《保险法》的修改工作，并开始征求多方意见，力求有利于维护保险双方当事人的利益协调，达到最大限度的公平，建设和谐社会。只有这样，我国的民族保险业才会逐步打下坚实的基础，我国保险市场才能真正健康发展。所以，我们要尽快建立起与国际惯例接轨的保险法律制度，熟悉国际游戏规划的运作，为在今后日益严峻的国际竞争中立于不败之地打下良好的基础，做大做强中国保险业。