顾昕：价格体制改革：中国新医改的破冰之举

    即便从2009年算起，中国新医改已经行之多年了。除了在医疗保障体系建设方面有一些进展之外，医疗服务体系的改革始终进展不大。
    然而，令人意外的是，秋天一声雷。近日有媒体报道，国家发改委正在酝酿推进药品定价制度改革，基本的方向是解除药品价格管制。这样的改革会在明年的春天出台吗？
    幸而，国务院再次就新医改领域的“痼疾”发力。在11月15日的国务院常务会议上，国务院总理李克强明确点名“医疗服务价格”过低，他认为，目前公立医院医事服务费价格确实太低，但药价虚高现象仍然存在，因此，要通过改革逐步理顺这种不合理的价格机制。
    药品价格体制的改革雷声，之所以令人感到意外，并不在于季节性。事实上，价格体制改革的重要性，在医改领域长期受到漠视或忽视。笔者对此在各种场合进行呼吁，但势单力薄，和声寡淡。
    政府主导派的专家自不待言，他们主张政府对医疗服务从筹资、运营、评估进行全方位、全环节、全天候的管理，把卫生行政部门的从业人员想象为拥有多科目医学博士学位、永不疲倦、一心公益(以普度众生为念)的观世音。由此，政府对医疗服务价格的方方面面，包括药品价格，进行严格的管制，自是政府主导论的题中应有之义。
    市场主导派的很多专家也不重视价格改革，因为他们把心思放在公立医院民营化以及纯民营医疗机构的发展之上。在他们看来，中国医疗领域的核心问题在于公立医院的垄断，因此只要放开准入，增加医疗服务的供给，看病贵、看病难的问题自可迎刃而解。
    笔者也常被不少媒体界朋友称为医改市场派“领军人物之一”。其实，“领军”根本无从谈起，“光杆司令”都不是，实则光棍一条。之所以是光棍，主要在于笔者有所偏离医改市场派的主流。我虽然赞成民营医疗服务的发展，但并不视之为医改的核心和重点。在我看来，中国新医改的核心和重点，在于去行政化。具体而言，政府对医疗服务的行政管制，很多完全没有必要，应该彻底解除；即便确有必要的政府管制，也应该改革管制的制度和措施。简言之，解除管制和重新管制应该成为中国新医改的主要抓手。
    这其中，价格体制改革理应成为新医改的重中之重。
    一、公立医院“行政型市场化”中的行政定价体制
    要说明白这一点，还需要从公立医院的改革说起。事实上，公立医院在中国医疗服务体系中一直占据着主导地位，拥有约75％的床位、约80％的卫生技术人员，提供83％强的门急诊服务和84％强的住院服务，收取了90％弱的医疗费用。因此，公立医院改革必定是中国医改的中心。
    中国公立医院的问题，被很多人士，包括政府主管官员和资深学者在内，诊断为“市场化”或“过度市场化”，从而导致所谓的“社会公益性淡化”。依照这一诊断，公立医院改革的方向就是“恢复公益性”，路径就是“去市场化”。这种诊断和处方都大错而特错，建基于此的种种政府主导派的医改之举，带来的新问题很多，解决的旧问题基本没有。
    笔者在其他地方多次论证，中国公立医院的运行特征可以用“行政型市场化”来概括。一方面，公立医院的运营高度依赖收费，这似乎具有了某种“市场化”的特征；但公立医院运营的方方面面都受到各种行政力量的强力左右。可以说，行政机制而不是市场机制在公立医院的运营中发挥着决定性作用。这一点对于民办的非营利性医院也同样适用，甚至在一定程度上也影响着民办营利性医院的运营。不搞明白这一点，从而未能具有针对性地鼓励“社会资本”进入医疗服务领域，必然会劳而无功。
    公立医院的行政型市场化，具体来说，体现为如下五个方面：
    1.在组织上，绝大多数公立医院是卫生行政部门的下属机构；
    2.在财务上，资本投入必须由卫生、财政和发改委等多部门审批；
    3.在人事上，人员录用需要卫生、人事、编办等部门审批，管理层任命由医院所属全盘掌控；
    4.在物流上，药品以及一些医疗器械要由政府进行集中招标采购；
    5.在价格上，绝大多数医疗服务项目和药品的价格，由发改委物价部门决定。
    “行政型市场化”的核心特征之一，在于政府对公立医院和民办非营利性医院实施行政定价制度。这项制度主要由以下几个部分组成：
    第一，四万多种医疗服务项目的价格由省发改委物价局制定，市物价局有5％的调整权；
    第二，绝大多数非独家性药品，由国家发改委物价司确定最高零售限价(俗称“天花板价”)，然后再由各省的药品集中招标机构确立中标企业和中标价，所有公立医院和民办非营利性医院只能使用中标企业的中标药品，并在采购环节必须执行中标价；
    第三，对于独家药品(专利药或其他类型的独家生产品种)，由国家发改委执行单独定价，不再经过各省的集中招标程序；
    第四，公立医院和民办非营利性医院的药品加价率确定为15％，而在药品零差率政策下确定为0，各地物价局负责对此进行检查。
    很显然，这是计划体制的遗产，这不是一个理想的制度。
    二、行政定价的特征：价格永远定不准、计划赶不上变化
    行政定价体制的特征有二：一是计划赶不上变化；二是价格永远定不准。目前在全国各地执行的医疗服务价格，基本上是在1999-2000年间制定的，尽管在2004年前后有小幅调整，但根本赶不上全国的通货膨胀。2013年年末我在北京一家医院调研时拍下一份《北京市统一医疗服务收费标准》，它由北京市物价局和卫生局在1999年制定颁布，由于使用多年，都已经被翻烂了。
    如果政府定价机构能把上万种医疗服务和药品的价格，都准确地定在市场均衡价上下，那么行政定价制度就会无敌于天下了。要知道，政府对粮食、杯子、肥皂之类的东西定价，远比为医疗服务和药品定价简单。既然政府能正确地制定出医疗服务和药品的价格，为什么不能对其他日用品定价呢？如果政府能为众多日用品定价，那么为什么世界上的绝大多数经济体都实行市场经济，而中国为什么要在三十多年前放弃计划体制而走向市场经济呢？
    具体到医疗领域，行政定价定不准的规律也很简单，即行政定价人员(或政府官员)以前见过的东西都定价偏低甚至畸低，而他们没有见过的东西定价偏高。
    因此，常见病、多发病的医疗服务价格畸低。广大医务人员的劳动最不值钱。挂号费、手术费、护理费都畸低，药事服务费为零。新的药品、新的耗材、新的检查、新的医疗服务，定价自然偏高。
    经济学的所有教科书都会详解，价格管制必定带来扭曲。定价低者会导致短缺；定价高者会导致过剩。中国医疗领域的种种乱象以极为狗血的剧情演绎着经济学的原理，而中国媒体、百姓、官员和“砖家”的种种反市场言论以极为愚笨的方式展示着他们对人性的无知。
    在这种行政定价体制下，随着医疗服务中人力成本的提高，公立医院中一般性的医疗服务必然收不抵支。如果没有其他收入来源，公立医院的正常运行必然遭遇困境，而通过药品出售获得盈余以弥补医疗服务提供中的亏空就势属必然了，这就是中国医疗界人尽皆知的“以药补医”或“以药养医”格局。另外一个弥补亏空的途径就是高价耗材、高价检查的使用率偏高。
    在全国各地，一级护理的收费标准在9～12元/天，这远远低于足浴的收费标准。所有医院，每聘请一位护士，单靠护理费收费，会远远低于医院支付给护士的工资。为了应对这种局面，医院只有过度与短缺并行：一是多开药、开贵药、多检查，过度医疗盛行；二是干脆少雇护士。中国每万人拥有的护士人数(所谓“护士密度”)，2012年仅为18人，而2009年的全球平均护士密度就达到了28人。中国在2011年之后进入了世界银行界定的中高收入国家行列，而这些国家的护士密度，在2009年就达到了40人。中国护士人少，医疗服务的质量就不会提升。笔者在台湾地区游玩时听到有名嘴在电视上夸耀台湾的护士如何“亲切无敌”，而“不到大陆就不知道医院的服务有多么糟糕”，云云，虽然不无偏见，却也反映出一部分观感。
    除了“以药养医”、“过度医疗”、“服务糟糕”之外，中国医疗领域中的很多现象，均同行政定价体制有关。例如，由于与人力相关的服务收费标准一般都很低，于是传统中医技术(例如望闻问切、推拿之类)可以说日趋衰落，各种高科技检查(如CT)和各类新产品中药(如中药注射液)成为中医院趋之若鹜的对象。
    三、行政定价的恶果：毁人不倦
    信奉基督教的西方人常把“好心人”称为“撒马利坦人”。政府时常要做“好心人”，但是专门研究政府行为的公共选择学派大师、诺贝尔经济学奖获得者布坎南曾经写过一篇经典性论文“撒马利坦人的两难”，分析了政府好心办坏事的各种情形，引人深思。
    承继着计划体制的遗产，政府对医疗服务和药品进行行政定价，应该是出于“好心”。要防止看病贵嘛！但是，医疗和药品价格的“撒马利坦”制度，却为各类不同的人群带来恶果。
    首当其冲的就是医生。由于医疗服务定价畸低，医生们只好卖药；由于政府进一步规定药品加价率，那么医院也就只好多使用进货价偏高的药品，否则医生和护士的工资就会没有着落。
    即便是华佗再世，也难抵以药养医和过度医疗的诱惑。每次刮骨疗毒之后，即便患者像关羽一样愿意奉上金子，华佗也不敢收，因为这违反物价政策，而在政府确定的价格下，华佗只能收铜板。华佗老先生医者仁心，只好在患者伤处敷上捣烂的药草，但由于进货价太低，加价率政府管制，用草药也收不来银子。华佗老先生养不活家人，徒弟也饿着肚子离去了，中华非物质遗产眼看就没有传人了，怎么办？有医药界咨询人士向华佗支招：用进口药啊！推荐一味：黑玉断续膏。此药乃赵敏(即敏敏·特穆尔郡主)从西域进口，为断骨疗伤圣品。华佗摇头说：刮骨疗毒的患者并未断骨，鄙人怎可过度医疗呢？再说，这年代也不对啊。咨询人士大叹：这位老先生，端得固执。
    仁医华佗只能退隐，而所有正在行医的中国医生，必定身背过度医疗的骂名。不仅网友拍砖，媒体刁难，甚至连拿刀子捅向医生的罪犯也在庄严的法庭上振振有词：医生们该杀，因为他们过度医疗。
    其次，行政定价毁掉了医药产业，不仅搞得人人自危，而且所有企业都原罪累累。由于中国绝大多数医院愿意使用价格偏高的药品，而低价药品使用量畸低，于是海内外各路药企必须八仙过海、各显其能，先把药品价格弄高，然后再在虚高价格的基础上设法儿让利给医疗机构和医生。于是，一大堆为友邦人士惊诧的现象出现在中国医药产业之中。
    由于新药定价高，于是中国药企的新药研发速度以及中国政府批准新药上市的速度，竟然世界第一了。可令人奇怪的是，既然创新能力如此之强，且中国人的仿制能力之强世所公认，但中国仿制药产业却远远落后于印度。
    中国的医药物流企业数量之多，超过了世界上其他各国同类企业数量的总和。很多企业规模小得惊人，其秘密在于，它们的业务无非是“倒票”，把流通环节人为增多，以便把现金弄出来，供药品生产企业和供应企业让利于医疗机构。有些药企的相关人员一时愚笨，竟然让旅行社帮忙“倒票”，并由于内讧因素而东窗事发。这就是葛兰素史克公司商业行贿案的情节梗概。
    第三，毁了老百姓。过度医疗行为，尤其是过度用药行为，实际上对维护百姓的健康是不利的，这一点无需多言。更为重要的是，行政定价制度并没有产生抑制药费以及抑制医疗费用快速上涨的效果。事实上，中国的药费占GDP的比重约为2％，而OECD国家这一指标的平均值仅为1.5％。在中国，相当于0.5％GDP的药费占药品费用总额的比重大约为30％。葛兰素史克行贿案的受刑人在中央电视台上说，其公司药费的30％打点了“各路神仙”。
    最后，也是最为奇葩也是最为必然的，就是行政定价毁了政府官员。很多独家药品本身都是高价药品，在行政定价体制中也是所有医院趋之若鹜的对象，因此只要定价时价格小幅上浮，药企的盈利空间和营销空间将会大增。这样药企只要将极小份额的利益增幅拿出来“打点”负责定价的“神仙”。
    若干年前，各路药企为了让自家品种定高价，纷纷向国家药监局申报“创新”，而为了让“创新”通过或早日得到批准，就铤而走险。2014年，国家发改委价格司包括前任和现任司长、多位副司长和司级官员，被带走调查了。有关药品价格改革的新闻猜测，国家发改委价格司医药价格处的“存废”，已经成为了改革议程上的话题之一。
    毫无疑问，行政定价制度让政府之手变成了“九阴白骨爪”，不仅把医疗机构、百姓和医药企业抓得遍体鳞伤，而且政府自身也内伤累累。在这种制度下，中国医疗体系必定走火入魔。要让走火入魔的中国医疗体系重新恢复正常，政府必须改革，修炼九阴真经或九阳真经。九阴真经就是解除管制和重新管制，而九阳真经就是让市场机制在医疗资源的配置上发挥决定性的作用。