刘远举：免费医疗的价值观之争

    俄罗斯卫生部长近日在全俄医疗媒体论坛上援引宪法规定，宣布俄罗斯不会再有付费医疗，每一位俄罗斯公民出生便可享受国家保障计划下的医疗服务，且医疗服务项目每年都会增加。这意味着俄罗斯公民在公费医疗上享受同等待遇，任何人都不会因没有钱而被医院拒之门外。
    俄罗斯现行的强制医疗保险基金制度源于1991年的《俄联邦公民医疗保险法》。根据该法，劳动报酬的3.6%为强制保险，与之对应的是免交治疗、药品和住院费用。此次卫生部长宣布的信息可看做这个制度的一次扩展。实际上，和中国网络上很多人认为的不同，俄罗斯的免费医疗并未涵盖所有医疗服务，高端项目还是需要自费。
    俄罗斯并不是第一个宣布实施免费医疗的国家，英国、瑞典都有免费医疗制度，甚至美国的医保改革也是朝着更大政府开支的方向而去，有着一定程度免费医疗的色彩。应该说，无穷无尽的医疗服务始终是人类社会追求的一个乌托邦。
    对生存的追求是生命个体的本能，生病后获取治疗也是权利诉求中最为直白、最能唤起响应，并有道德压迫力的诉求。从心理学来看，健康是人类的一个心理上的保健因素而非激励因素，简单地说，即没有失去健康的时候不知道它的可贵，而一旦生病，花再多的钱在健康上，带来的也只是恢复常态，既不能炫耀，也没有自我满足的提升。所以，虽然人们为了健康不惜一掷千金，但始终觉得这是一种额外的负担。
    与此同时，公民普遍存在着财政幻觉，所谓财政幻觉，指由于财政收支过程的复杂性，让公民不能完全理性理解，产生对税收负担的错觉，人们往往只感觉到政府开支为自己带来的好处，而忽略政府开支背后税收给自己带来的痛苦，因而人们普遍呼吁政府承担起包括医疗在内的更多责任，刺激政府扩大开支。
    而且，伴随经济发展，人群出现贫富分化，人们的纳税高低不同，纳税多的是少数人，而选票却是一人一张，于是，除了财政幻觉刺激政府开支，民主政治中的一人一票也使政府扩大开支成为一种选民理性下的必然。
    和其他国家一样，俄罗斯的免费医疗正是政治家对这种理性的收买。首先，从经济上看，俄罗斯经济这几年不错，各种资源出口也收益颇丰；政治上，俄罗斯毕竟再也不是苏联，普京经过政治二人转之后，所受到的挑战也越来越大，急需选民支持；从民意环境看，俄罗斯毕竟是从政府统管一切的时代过来的，民众也有这个呼声。所以，这个时候当然就会讨好民众，强化免费医疗政策。
    相似的制度总会有相似的问题，与其他实行免费医疗的国家一样，俄罗斯的免费医疗制度也存在不少相似的问题。俄罗斯实行强制转诊，初诊都是在社区诊所，只有社区诊所处理不了才能转到大医院治疗，但社区医疗却存在床位不足等问题，而一些大病也并不是全免费，或有免费指标。显然，这不但会造成排队、腐败，也使一部分不愿意等待的人自己花钱看病。
    但是，无论如何，俄罗斯的免费医疗问题是一个国家内部公民的选择问题，是一个平等与自由的价值观之争，是税负与福利之争，这种价值观之争在人类历史中长期存在，在未来也将长期存在，并不稀罕，正是在这个反复的左右摇摆的过程中，公民个体意识组成的社会意识才能提升。
    也许正是因为从未经历过这种福利与税负的选择，中国人对福利有着更大的饥渴。俄罗斯宣布免费医疗的消息传到国内后，立即让中国的网络舆论炸开了锅。持小政府观念的反对者认为，高福利、高税收模式之下的免费医疗必然是效率低下的，最终必然导致医疗水平下降、排队、腐败等问题，不过，这些理由在支持者看来完全不值一提：即使免费医疗会降低医疗效率，拉低服务水准，但起码穷人能够看得了病。
    显然，对俄罗斯免费医疗唱赞歌的人们是在借俄罗斯杯酒浇自己心中块垒———看病难、看病贵，以及这背后存在着的医疗投入不足，以及更严重的分配不公都时刻刺激着人们的神经。