顾听 余晖：深化公立医院改革的政策建议

    我国公立医院的变革之路有两条：其一是去市场化的再行政化，即涉及到资源配置的各项权力由各政府部门转移到卫生行政部门手中，从而使现行的分散型行政化转变为新的集中型行政化的制度格局;其二是进一步市场化的去行政化，公立医院成为真正的独立法人，并在全民医保所引致的医疗服务购买行为大转型的市场环境下，自主地选择适宜自身情况的竞争策略。在某些地方以及在适宜的条件下，相当一部分公立医院可以走向民营化，而民营化的具体路径可以是多种多样的。
    再行政化的改革思路，仅适用于市场高度不足的地区以及某些服务对象也不足的特定公立医院，如精神病院、传染病医院以及某些职业病防治医疗机构等。而在绝大多数地区以及在一般性的医疗服务领域，再行政化是根本走不通的。即便是某些行政化措施的强化，也会在貌似解决一些问题的同时带来更多的问题。实际上，在各地的实践中，也确实没有哪个地方全面推进再行政化的改革。
    关于公立医院改革的未来方向，国务院医改“十二五”规划中有较明确的阐述，主要集中在如下两个段落：
    “(四)推进政事分开、管办分开。强化卫生行政部门规划、准入、监管等全行业管理职能。研究探索采取设立专门管理机构等多种形式确定政府办医机构，由其履行政府举办公立医院的职能，负责公立医院的资产管理、财务监管、绩效考核和医院主要负责人的任用。各级卫生行政部门负责人不得兼任公立医院领导职务，逐步取消公立医院行政级别。
    (五)建立现代医院管理制度。探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构，明确理事会与院长职责，公立医院功能定位、发展规划、重大投资等权力由政府办医机构或理事会行使。建立院长负责制和任期目标责任考核制度，落实公立医院用人自主权，实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，推进公立医院医务人员养老等社会保障服务社会化。院长及医院管理层薪酬由政府办医机构或授权理事会确定。完善公立医院财务核算制度，加强费用核算和控制。”
    我们所再三强调的“去行政化”的思路，基本符合上述规划所体现出的精神。在此提出如下五个方面更具体、更可行的政策建议。
    (一)从机构改革入手，切实落实“政事分开、管办分开”的医改原则
    所谓“政事分开”，就是将承担行政与监管职能的政府行政机构与承担服务提供职能的事业单位分开;所谓“管办分开”，就是将服务的监管者与承办者分开。这两个相互补充并相互强化的原则，是事业单位改革的总原则，当然也是公立医院改革的总原则。本质上，“政企分开、管办分开”意味着公共信托制度的建立，其中的核心就是政府与公立医院理事会订立一整套精致的信托契约。
    落实“政事分开、管办分开”的总原则，必须从机构改革入手。改革路径如下：
    1.在各级政府的国有资产委员会中设立“非营利性国有资产部”，行使政府对所有事业单位国有资产的管辖权。
    2.如果某地公立医院数量较多、资产较为雄厚，可以考虑建立专门的公立医院管理机构，行使政府办医职能。
    3.明确卫生行政部门行使医疗卫生事业全行业“监管者”的职能，合理解决政府在公立医院监管和发展上的错位、越位和不到位问题。
    这些改革措施的出台和落实，涉及到卫生行政部门的机构改革和职能调整。在刚刚完成的“卫生大部制”改革中，重心在于卫生行政部门和计划生育行政部门的合并，但是极少涉及医疗领域中政府机构改革和职能调整。换言之，2009年国家医改方案中的“政事分开、管办分开”总原则，依然没有落实。
    (二)完善公立医院法人治理结构
    落实“政事分开、管办分开”的同时，各级政府必须着手建立现代医院法人治理结构的制度框架，积极探索以理事会为主要形式、责任清晰、分工明确的法人治理模式，真正落实公立医院法人地位，明确所有者和管理者的责、权、利，形成合理有效的决策、执行、监督相互制衡的机制。实际上，法人治理结构的建立就是公共信托契约制度化的过程。
    理事会制度建设的关键路径如下：
    1.政府主导医院章程的制定。各地新设置的公立医院管理机构，作为医院投资方或者举办方，应该在医院章程的制定上扮演主导性角色。公立医院章程的制定过程通过公开征求意见的程序保持公开透明，有利于最终法人治理结构的正常运行。
    2.理事会的构成：利益相关者治理。作为非营利性组织，理事会由多元的利益相关者组成。医院的重要利益相关者，包括投资方(即政府)、从业者、消费者或公众、供货商等。理事会成员构成及其更迭的规则、程序，是医院章程中的主要内容。
    3.政府理事的提名和聘用。各地新设的公立医院管理机构可以直接提名并派遣其工作人员兼任公立医院的理事，也可以公开招聘社会人士到公立医院理事会中担任“政府理事”。
    4.员工理事提名和聘用的民主机制。公立医院理事会中还应该有卫生技术人员的代表，即员工理事。公立医院的工会和职工代表大会理应在这一程序中占据重要位置。
    5.管理层的公开聘用制。医院的管理人员，尤其是院长、财务总监和人力资源总监，由理事会公开选聘并向理事会负责。所有管理人员，从干部身份转型为职业经理人;其工资待遇由理事会确定，实行劳动合同制。
    (三)深化人事制度改革，在公立医院中推进全员劳动合同制
    所有公立医院应该拥有用工自主权，自主确定员工数量和结构，并实施全员劳动合同制，最终形成医疗入力资源市场化的全新格局，即医师成为自由职业者，院长成为职业经理人。
    公立医院人事制度改革的具体路径，以从易到难分列如下：
    1.加速推行“多点执业”，取消“双批准制”(即多点执业申请需要定点执业机构院长和当地卫生行政部门的双重批准)，实现医务人员的自由流动。
    2.以渐进增量型模式推进“去编制化”。可以采取“老人老办法、新人新办法”的做法。对于所有新招聘的员工，均完全采用劳动合同制。对于公立医院已有的员工，完全可以在保留编制和跳出编制这两条道路二选一。
    3.统筹推进养老保障，妥善解决公立医院离退休人员养老保障问题。各地人事管理部门中的老干部局可以设立过渡性机构，全面接管公立医院所有离退休人员的所有养老保障服务。公立医院所有员工养老保障的彻底社会化，是公立医院法人化改革的一个基本保障。
    4.全面落实医院在技术人员职称评定和岗位聘任方面的自主权。医院的职工数量、结构(包括职称结构)和用工期限取决于其业务需要，取决于其开展的业务种类、结构和水平，还取决于患者的数量和结构。由政府行政主管部门按照某种僵化的规则确定医院职工编制的做法，显然不可能符合医院的实际需要。
    5.推进管理人员的职业化。医院的各种管理者，不再是干部，而成为职业经理人。同样可以采取“老人老办法、新人新办法”。
    (四)推进医疗服务和药品的价格体制改革
    具体而言，对医药价格进行“重新管制(reregulation)”，而不是简单的“解除管制(deregulation)”，措施有三：(1)取消药品出售利润率(即药品加成)管制，允许医疗机构自行设置加价率，但政府维持药品最高零售限价管制;(2)推动医保付费机制改革，以多元付费机制代替按项目付费;(3)择机解除对医疗服务项目的价格管制措施。
    在维持药品最高零售限价管制的前提下，即便政府解除了药品加成管制，公立医院的药品价格也根本不会扶摇直上。更为重要的是，如果推出如下新的药品政策组合，让市场机制真正发挥作用，公立医院虚高的药价马上就能降下来：
    1.要求公立医院以各省药品集中招标的中标价作为最高销售价。
    2.允许公立医院在中标目录的范围内自主与医药企业展开谈判，自主采购。
    3.允许公立医院在中标价之下自主确定药品加成率，药品加成收入由医院自主支配。
    4.鼓励企业为医疗机构提供药品集中询价和采购服务。
    需要说明的是，这套新政策组合只能降低药价，解决药价虚高问题。对多开药行为的约束，，有赖于公立医院与医保机构之间建立全新的医疗服务集团购买新机制。
    (五)走向公共契约模式，建立政府购买医疗服务的新机制
    在社会医疗保险为主导的公共医疗保障体系中，最为核心的制度安排，就是要建立一种医保机构向医疗机构集团购买医疗服务的新市场机制——“公共契约模式”。医保机构通过“供方支付方式”的新组合，建立一种全新的激励机制，致使医疗机构唯有向参保者提供效益成本比高的医疗服务才能实现自身的收入最大化。
    为了推进公共契约模式的建立，各级政府需要积极落实如下改革措施：
    1.继续强化公共财政“补需方”的力度，提升医保筹资水平，增强医保机构对医药服务的购买力，同时为参保者提供适当水平的医疗保障。
    2.推进城乡医保的一体化，提升医保的统筹层次，争取在5年内达致省级统筹的水平，这是让公共契约模式得以真正发挥有效作用的制度前提之一。
    3.继续推进医保付费改革(或称“医保支付制度改革”)，并且积极推进医保支付服务的专业化，力争通过5年的重复博弈，逐渐消除医保支付中支付水平不合理、激励机制不对头、管理重心有偏差的问题。
    与此同时，建立购买服务的新机制，促使公立医院行使社会职能，保持社会公益性。基本医疗服务(其中包括基本药物)可以通过公立医疗保险来购买;而其他具有社会公益性的特定医疗卫生服务(例如紧急性医疗救助、面向个体的公共卫生服务、面向未来的医疗技术创新等)，可以通过各种特定的项目来购买。