赵强：医疗纠纷困境及处理机制新设想

    最近几年医疗纠纷、医闹事件以及由此引起的危害医护人员生命和安全的恶性事件屡见不鲜，在全国各地蔓延。医疗纠纷、医闹事件成因复杂，暴露的不仅仅是医疗事故处理机制的问题，其实质是整个医疗体制内各种矛盾和缺陷的集中体现，以及政府相关部门管理理念落后(甚至有时是推卸责任)的结果。
    医患关系紧张的背景
    随着1990年代经济体制改革的深化，原先城镇的职工劳保，即免费医疗逐渐取消，取而代之是各种不同性质的社会医疗保险（医保）。同时中国广大农村旧体制下的合作医疗也逐渐解体，直到2009年开始大规模推行新型农村合作医疗保险（新农合）。对绝大部分人而言，医疗开始需要按不同比例自掏腰包。
    从1990年代开始，大量新型医疗设备、器械和药物进入中国，各大医院纷纷采用新技术、新药物提高收费标准，投入基建和设备采购，进行医院发展。
    医疗费用由于技术更新而迅速提高，患者又要自付相当一部分医疗费用，因此患者的医疗负担相比原来就有相当大的增加。如果本来就不富裕的家庭遇到重病，负担就更觉沉重。另外一个因素是药品和耗材的销售回扣逐渐成为行业惯例。这给健康的医患关系以沉重的一击。病人不再觉得医生的诊断和治疗方案是从自己的治疗和健康角度出发，而是为了收入和回扣，对医生的信任感大大降低，甚至发生怀疑和抵触情绪。
    广大医务人员因为自身的知识和劳动在官方定价和薪酬上得不到承认和体现，厂商回扣投怀送抱的情况下，面对着巨大生存压力和物质攀比风气，绝大多数人是以一种非常纠结的心态不同程度上违心地接受了这样的现实。医德败坏，一心只想从患者口袋里多挣钱，不顾及病人健康和承受能力的医生是这个行业里的极少数。
    问题在于，医疗行为本身带有不确定性，有些还是高风险的。患者及其家庭花了很多钱进行治疗，并不能保证病一定能治好，有时反而恶化或者由于医疗本身的风险受到了伤害，甚至死亡。如果这种人财两空的情况出现，而病人或家属本来就对医生和医院有不信任态度的话，那么医患关系就可能从怀疑走向对立，出现医疗纠纷的可能性就大大上升了。
    随之而来，医院开始挑选病人。危重病人、高风险病人、治疗费用利润率低的病人、危重高风险同时治疗费用高或治疗利润低的病人等容易引发医疗纠纷、不能给医院带来利润的病人就成为各大医院推诿的对象。
    医疗纠纷处理的困境
    处理医疗纠纷的关键是鉴定和赔偿。鉴定的内容是医生和医院在医疗事故中是否有责任，责任是大是小，医疗事故对患者造成伤害的严重程度，鉴定的目的是为确定赔偿数额提供依据。所以医患双方最终的焦点在于鉴定是否公正、赔偿金额是否体现医方责任的有无（轻重）以及患方伤害的程度。
    这个过程中，要做到公平、公正，医患双方的权利都有保障，裁决有公信力是非常困难的，必要的条件是鉴定方和裁决方与医患对立双方的关系必须对等。如果鉴定方和裁决方与医患双方中的任何一方关系更密切（包括经济上的或行政归属上的），其鉴定和裁决的公正性就没有保证，就会受到另一方的质疑和排斥，这个医疗纠纷处理机制就不会有效。
    1987年国务院颁布卫生部起草的《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》），作为全国医疗纠纷处理的依据。2002年4月，国务院颁布了卫生部起草的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》），取代了1987年的《办法》，作为处理医疗纠纷的新依据，也被各地法院作为司法程序解决医疗纠纷的主要法律依据。
    1987年《办法》被取代的主要原因是在医疗纠纷处理最主要的鉴定和赔偿方面都有很大的弊病。《办法》规定医疗事故技术鉴定委员会由当地医疗行政管理部门任命，包括卫生行政管理干部。也就是说医院出了医疗纠纷，进行鉴定的是卫生局。这种鉴定很难得到患方的认可。于是，2002年的《条例》把组织和管理医疗事故技术鉴定的责任交给了各地的医学会，切断了卫生行政部门和鉴定之间的直接关系。但是医学会也不是独立机构，而是从属于卫生行政部门领导， 仍然无法建立足够的公信力。
    关于赔偿，1987年国务院《办法》规定各省市自行制定医疗事故受害人补偿标准。就补偿最高的一级甲等医疗事故，死者16岁以上者而论，上海的补偿标准是4000元，广东的标准是3000元，四川的标准是4000元，其他省市也差不多在这个范围。
    这个标准执行了15年，到2002年，显然脱离了中国社会经济发展实际。2002年的《条例》回避了补偿标准的问题，原则上由医患双方协商，协商不成由卫生行政部门调解，调解不成，最后向法院提出民事诉讼。
    《条例》罗列了协商、调解赔偿的项目和标准，包括医疗费、误工费、死者丧葬费、致残者的残疾补助费、家属住宿费、交通费等共十一项，基本精神是致死的补偿丧葬费、致残的补偿残疾补助费，以及家属的成本。精神损害抚慰金按照当地居民平均一年生活费，致死者不超过6年，致残者不超过3年。这个标准虽然高于1987年的《办法》制定的标准，但显然家属无法接受这样的赔偿标准。
    还有一个很大的问题，整个处理过程强调医患双方调解协商，直接把冲突双方放在一起，缺乏必要的缓冲。患者必须屡次和对立方直接面对经济问题，其情绪可想而知。从医方角度考虑，如果有医疗过失和责任，此时要在经济上讨价还价，有违行医者的良心和准则。一旦言语欠周，对患方又是一种刺激。
    目前医疗纠纷处理的机制的重大缺陷在于：第一，医患对立双方直接接触，容易激化矛盾；第二，技术鉴定机构与医患双方关系不对等，有产生偏向的嫌疑和可能，得不到患方认可；第三，赔偿没有合情合理的标准，把纠纷往正常的渠道和规则以外的方式进行诱导。目前出现的医闹和恶性事件的根源就在这里。
    笔者认为，不管是1987年的《办法》还是2002年的《条例》，制定者都是卫生部和各级卫生行政部门。医疗纠纷中，医方和患方有巨大的专业知识的不对称性，患方处在明显劣势；患方在医疗过程中受到伤害，作为政府机构应该考虑如何更好地维护患者的权利，去制定这些法规。
    这些法规在执行中引发了种种问题，激化了医患矛盾。从长期角度来讲，反而使得本来就难以解决的问题更加难缠，使医患矛盾上升为一个全局性并影响很多医院正常工作的重大问题。
    医疗纠纷以正常途径难得到公平的解决，有些患者和家属就走上非正常解决的道路，医闹现象从而产生。在各级政府息事宁人的指导思想下，医院不得不作出一定的让步，平息事态。医闹成为了患方迫使医方就范的杀手锏。久而久之，不管医院有没有责任，先闹起来再说。患方闹的需求，又催生了职业医闹，进一步促发医闹事件，形成恶性循环。
    由医疗纠纷引发的医闹事件针对的都是公立医院，无非是多要些赔偿，公安部门往往采取只要不出现暴力伤害，就尽量少干涉的态度。处理力度不够，一定程度上助长了医闹的发生和蔓延。
    2012年5月，卫生部和公安部联合发布了《关于维护医疗机构秩序的通告》，明确了公安机关将依据《治安管理处罚法》，对各种医闹、号贩和其他扰乱医院正常秩序的七类行为予以处罚，乃至追究刑事责任。这个联合通告是否得到各地公安机关有力执行先不予讨论，但从另一个侧面证明之前公安机关在医闹问题上执法力度的不够。
    美国解决医疗纠纷的司法体系
    在美国，医疗纠纷的问题全部直接通过法律程序解决，与政府行政部门完全没有关系。美国80%以上的医院为私立医院，其中大多数是非营利性私立医院，所以医院和医生与政府也无直接关系。（作者注：关于美国医疗体制和医疗纠纷详情，请参考本文作者的专著《揭秘美国医疗制度及其相关行业》中有关章节。）
    医疗诉讼实为医疗过失诉讼，是民事侵害的一种，指病人在接受医疗服务的过程中，由于医生或其他医护人员的过失（包括应该做而没有做的程序），受到伤害或死亡之后，受害者或其继承人向医生、其他医护人员或医疗机构提出的民事赔偿诉讼。
    病人或其家属委托律师提出诉讼后，必须要证明：（1）被诉的医疗人员和医疗机构对病人负有救治的责任；（2）被诉人员和机构没有尽到救治责任；（3）由于这一原因直接对病人造成了伤害 ；（4）伤害对病人造成了经济或精神上的损失。
    控方有举证的义务。诉讼提起后进入取证的阶段，包括书面质询，庭外作证和要求对方提供相关文件等。控辩双方必须互享一切信息，不得隐瞒己方证据。双方还可以各自请专家作有利于己方的庭证。这些专家必须是经法庭允许，并有足够的资格和资历。取证结束后等待庭审。在庭审之前，双方律师可以达成和解，控方撤诉。
    庭审有两种，一是法官裁定，二是公民组成的陪审团裁定。前者较快，后者较耗时。如果控方胜诉，陪审团或法官接下来就会裁定赔偿数额。赔偿可分经济损失赔偿和精神损失赔偿。如果辩方的过失实在恶劣不负责任，陪审团或法官可能追加大数额的惩罚性赔偿。辩方如果不满裁决或赔偿数额，可以上诉。由于陪审团裁决赔偿数额往往比较大，一般上诉后赔偿数额会减少。
    美国有专门打医疗侵害官司的律师。患者不需要事先支付律师费，只需要同意如果官司打赢，律师可以从赔偿中提成。如果官司打输，不需要支付任何律师费，患者没有任何风险。但是律师并不是任何案子都会接受，他们会在得到相关病历资料后，请医学专家评估，如果确实是医方的责任，官司打赢的可能性比较大，才会接这个案子。这些律师聘用的专家站在患方的立场，对这些案子进行了第一道客观的筛选，减少了“无理取闹”的诉讼。这与中国的职业医闹有本质的区别。
    医生一旦遭遇到这类诉讼，将是一件非常头疼的事。首先要花一大笔律师费来应诉；准备诉讼费时费力；如果不能庭外和解，等待庭审旷日持久。如果败诉，更要赔偿。一个医疗诉讼案件拖几年是非常正常的。折腾下来，说不定可以把一个医生搞破产。
    大多数医生都购买医疗过失责任保险。很多州还规定本州的医生一定要购买医疗责任过失险，否则不予颁发行医执照。基本上所有的医院都规定在本院行医的医生都要购买保险。医院本身也购买保险，如果医生是医院的雇员，那么医院的保险就会包括其所雇佣的医生的过失责任险。如果是大型的医院或医生组织，他们也许不会买保险，而是采取自我保险的方式。这些组织每年拿出一部分准备金来支付诉讼费和赔偿，然后自己购买再保险。联邦政府的医院和医生是没有保险的。病人直接起诉联邦政府，由联邦政府负责应诉和赔偿。
    根据美国消费者联盟（Consumer Federation of America）的数据， 在1999年，获得赔偿的医疗过失诉讼案例不到所有此类诉讼案例的30％。包括70％以上没有获得赔偿的案例，平均每个案例赔偿金额为2.6万美元。如果不计没有赔偿的案例，所有有赔偿案例的平均赔偿额在10万美元左右。这一数据被那些统计比较完整的州的数字证实。印第安纳州2001年的平均赔偿额为10.8万美元。密西西比州2000年的平均赔偿额为15万美元。在密苏里州，2003年，病人死亡的医疗过失诉讼平均赔偿额为25.5万美元，一共有205例。这些案例赔偿金额的中位数应当低于平均值。同时，如果庭外和解达成赔偿的话，其赔偿金额大约为庭审赔偿额的一半左右。
    据美国《医疗事务》杂志（Health Affairs）2005年的估计，2001年，全美国由于医疗过失赔偿总额约44亿美元，律师费和法庭费为14亿美元，医疗过失保险管理费用约7亿美元，总计约65亿美元，不到当年医疗总支出的0.5%。
    美国的司法体系比较完备，民事诉讼程序比较公正，控辩双方就共同的基本事实进行交叉质询，法庭或陪审团进行第三方公正裁决，因此对医患双方都有公信力，也比较好地维护了双方权利，值得参考和借鉴。
    欧洲国家也基本按照司法程序解决医疗纠纷，但具体操作有所不同。欧洲一般不允许律师在赔偿中提成，赔偿有封顶上限，而美国大约30个州有封顶，其余的州没有封顶。欧洲不采取公民陪审团裁决的方式，而用法官裁决的方式，这样就减少了判决的情绪化。欧洲规定诉讼败诉者支付双方费用，而美国是双方各自支付，不论胜负。
    医患纠纷处理机制新设想
    根据中国近年来处理医疗纠纷的经验教训，借鉴美国和欧洲的处理机制，笔者在此抛砖引玉，提出一套处理方案，请广大读者和各方面专业人士批评指正。
    为了使卫生行政部门和医院、医生从直接面对维权患者和家属的状况下解脱出来，同时杜绝鉴定和裁决过程中上级卫生部门袒护医院和医生的嫌疑，所有医疗纠纷都应该纳入人民法院民事调解和诉讼的轨道，
    废除2002年的《条例》，而适用民法通则和2009年颁布的《侵权责任法》。由于此类诉讼的专业性和频发性，各级法院可以选派有经验的司法人员开设医疗纠纷特别民事法庭，根据医方责任和造成伤害的程度专门进行此类案件的调解、仲裁和审理。医院法务部和患者律师对口于特别民事法庭进行处理。
    医方责任和造成伤害程度的鉴定应由医疗纠纷特别民事法庭从各省专家库中随机抽取三名专家，隐去医院、医生和患者姓名，单独鉴定，出具个人书面报告。然后三位专家再会合复议，出具专家集体报告。专家库由各省医学会建立，打破地区限制，全省通用，管理工作从属于省市高级人民法院，受法院直接指导。造成严重社会影响的重要案件，或者疑难案件，可以跨省抽取专家鉴定。专家的姓名可不予公布，但是法院将每年考核专家的公正性。鉴定费用可由医患双方先各付一半，在最后调解或判决中确定最终承担者。
    各省以历史赔偿数额为基础，各医疗机构出资，组成以省为单位的医疗事故赔偿基金，由卫生行政部门管理，专项用以法院医疗纠纷特别民事法庭裁决的赔偿，限时支付赔偿。这个赔偿基金等于是各省医疗机构的自保险组织，基金可以用一部分资金购买再保险。赔偿基金可以雇佣精算师计算每个医院应付的赔偿金数额，并根据每年的赔偿情况调整下一年的认缴数目，赔偿多的多缴，赔偿少的少缴。各省也可以把赔偿基金交给专业保险公司管理，支付一定比例的管理费。
    这个方案的实施细节还有很多可以补充、商榷之处，但是这个方案架构的优势在于医院和卫生行政部门从直接面对患者和家属的情况中解脱出来，由司法机关承担他们应该承担的民事侵害和诉讼的处理责任。医疗事故的技术鉴定虽然是医学专家来出具，但是人员选择、考评和鉴定程序掌握在司法部门手中，与医患双方的关系平等中立，大大提高了鉴定的公信力。同时，进行调解裁决的司法机关和赔偿基金的出资和管理也分开，互不关联。赔偿基金也可以发挥保险功能，在所有医院之间分散高危病人的医疗事故风险，从而缓解各医院推诿高危病人的现象。
    从医院的角度，所有的医疗纠纷都不需要直接出面与患方接触，赔偿金额的确定和具体的赔偿行为都与医院无关。患方也就没有意义再由于赔偿的问题而到医院扰乱秩序。医院和医务人员要做好的就是千方百计提高医疗质量，减少医疗事故，从而减少每年医疗纠纷赔偿基金的认缴数额。
    公安部门要加强执法力度，在新制度建立后，对仍然到医院闹事的患方人员要快速应对，依法处理，绝不姑息懈怠。同时也必须加强医疗纠纷特别民事法庭的公安保卫工作。
    所有的医疗纠纷调解和诉讼卷宗，包括法庭人员、鉴定人员、医患双方律师姓名、临床病历信息，必须保留10年，并建立数据库，以便内部统计和查询，以防司法不公正的行为发生。所有与赔偿有关的案例信息可以由赔偿基金统计分析，作为保险精算的原始数据，保证基金的科学管理。
    深化医疗体制改革的四个问题
    最根本的问题是医院提高医疗技术和医疗质量，消除医生医院和病人利益的不一致，真正树立以病人为中心的医疗文化，从实质上改善医患关系，尽量减少医疗事故和医疗纠纷。这一方面需要医院和医务人员加强管理，另一方面必须依靠医疗体制改革的不断深化，解决一些结构性问题和制度性问题。
    首先，是医护人员的超负荷工作。医务人员超负荷工作导致出错概率增加，对患者的耐心程度和服务态度下降。美国的护士一个人每班次照顾4-6位病人，而中国的护士一个人要照顾20多个病人，只好找一些没有受过医学和护理教育的护工帮忙，护理质量和出错率可想而知。超负荷工作和人员不足的主要原因是收费标准太低，物价局定的一天十几块到几十块的护理费根本不够发护士的工资。
    其次，是薪酬制度。回扣、红包不解决，医患关系很难有实质性改善。薪酬制度关系到整个医院医疗服务的补偿机制，这是医改的核心问题。补偿关系到定价和医保支付，这个问题相当复杂，也是医改的难点，这里限于篇幅不再展开。
    第三，是严格的质量管理制度和不断改进的机制。医疗质量的严格管理，特别是医疗程序的严格执行是保证质量，减少医疗事故的关键。医务人员的质量意识和严格遵循程序的意识一定不能放松，任何差错必须记录在案，以便纠正和提高。这些都是医院内部管理问题，是医院通过自身努力可以得到显著提高的。
    第四，是增强服务意识，增进医患沟通，培养医患互信，改善医患关系。中国优质医疗资源长期缺乏，公立医院特别是三甲医院一直门庭若市，医院和医务人员习惯了朝南坐，对病人的服务意识有所欠缺，不注重与患者和家属的沟通。这不是靠喊喊口号、办办学习班就能改善的，而是需要在和患者及家属的所有交流中实实在在地体现。当然，也有些患者和家属自身素养比较差，这就更需要医务人员学习沟通技巧，培养医患互信。
    （作者系中国社会科学院公共政策研究中心副主任、中国社会科学院经济研究所医疗政策和产业发展研究基地执行主任。周知秋编辑，工作邮箱：zhouzhiqiu87@wxjt.com.cn）