张璐琴：医改背景下我国医疗保障制度的整合与完善

    自2009年我国医药卫生体制改革全面实施以来，医保制度建设成就显著，覆盖全民的基本医疗保障制度框架初步形成，制度覆盖面已达95%以上。然而，医保制度发展仍面临着多元分割和待遇悬殊、运行效率不高、健康干预缺乏等多方面的挑战，医保制度对医药卫生运行机制的基础性筹资和规范作用还未充分发挥。这就需要加快医保制度整合和优化设计，推动医保制度由“人人享有”转向“人人公平享有”，由数量扩张转向更加注重保障绩效，由主要依靠财政投入转向主要依靠机制创新。
    加快整合，推进人人公平享有”的基本医疗保障制度建设
    我国医保存在着按城乡和就业身份区别划分的制度碎片问题。近年来，很多地方都在积极探索不同医保制度间的衔接和统一。同时，由于城镇职工基本医疗保险(简称“职工医保”)、城镇居民基本医疗保险(简称“居民医保”)、新型农村合作医疗(简称“新农合”)的管理体制不同，也需要在管理上进一步突破。
    (一)打破城乡身份限制，按参保人群的就业状况分设医保制度
    综观世界各国医保制度，从城乡统筹发展的角度来看，主要有两种模式。一是城乡统一模式。代表国家包括北欧福利国家和巴西、古巴、墨西哥等。这些国家通过税收筹措医保基金，全体公民在医疗服务与保障方面享有平等权利。二是制度分立模式。主要以公民的就业状况为标准设计不同的医保制度，各制度筹资水平和给付水平存在差距，代表国家是日本和法国。虽然各国医保制度在发展过程中大多是从覆盖城市就业人口开始并逐步扩展到农村的，但即使是实行制度分立模式的国家，其制度划分也主要是以就业状况为主，而非城乡户籍身份。
    我国现行的职工医保、居民医保、新农合三种制度主要是按城乡户籍身份来划分的，并由不同部门管理。这不利于制度衔接统一，且存在歧视问题。在城市化大趋势的情况下，相应建立城乡一体化的市场经济，推动城乡要素合理流动。这就迫切需要打破城乡居民的身份限制，按参保人群的就业状况来分设医保制度，将城乡分割的三类基本医疗保障制度逐步整合成城乡融合的两类制度。职工医保主要覆盖全体就业人员，城乡居民医保主要覆盖非就业人员。同时，考虑农业生产的特殊性，可允许农业生产者自由选择参加职工医保或城乡居民医保。由于农业生产者收入普遍较低，参加职工医保应适当降低缴费比例，中央或地方财政也需对覆盖这类人群的医保制度给予补助。
    (二)优先推动城镇居民医保和新农合制度整合
    居民医保和新农合的整合具有先天优势，可以在制度层面实现完全的统一。从保障模式看，两类参保者均没有雇主缴费，都是政府资助的互济性合作医疗保险。从保障对象来看，农民和城镇无业居民自身的经济状况和社会地位类似，总体上都属于中低收入阶层和困难群体，其所缴保费中部分来自于政府财政补贴。由于城镇居民医保待遇水平相对略高，初步的整合还有利于提高农村医疗保障的整体水平。随着城镇化的发展，目前城乡居民的差别日益模糊，两类保险整合将有效解决“失地农民”和“辖区内城乡流动人口”医疗保障权利的转移和接续问题，也便于医保经办机构的统筹管理。
    (三)理顺医疗保障管理体制
    目前，我国的城镇基本医疗保险主要由人力资源和社会保障部门(简称“人社部门”)负责管理，新农合主要由卫生部门负责管理。在各地实践中，也有卫生部门在管理城镇居民医保，且在不同级的政府部门间分工不同。这种分割的管理模式不利于信息的传递，导致管理资源分散，经办成本增加，影响了制度的平衡衔接。
    在市场经济条件下，由于医保制度的建立，医患关系从双边关系变成了医(医疗服务提供方)、患(参保方和服务利用方)、保(基金管理方)三方的关系。医保管理体制应完善协调这三方的关系。事实上，卫生部门和人保部门在管理医保制度上是各有利弊。
    人社部门长期负责职工医保制度的运行，有较完善的征缴机制，在医保资金筹集上更有优势。然而，其在对医疗服务的监管和医疗资金使用约束上具有劣势。医保制度改变了传统医疗服务市场供求双方的双边关系，建立了第三方购买机制，运用其强大的购买力，代表病人向医疗服务机构购买服务，医疗费用结算办法一般由医保机构与医疗单位的契约来约定。这里的关键问题：一是第三方与服务提供方如何在既定医疗费用的前提下，保证医疗服务数量、质量和价格的平衡；二是医疗服务方与消费者如何在规定费用下，服务数量和质量的控制与患者需求愿望之间的平衡。实践证明，各种单一的结算办法都难以对付复杂的医保费用支出的综合管理，任何医保结算方法都有弱点，医院会采取相应对策，特别是在医疗服务市场竞争不够充分的背景下，仅仅依靠人社部门的经济手段难以形成对医疗机构的有效制约。当医疗供给方具有垄断定价能力，且以盈利为目标时，医疗保险的引入会导致医疗价格的上涨，从而在一定程度上冲销医疗保险的效果。
    卫生部门在医疗服务监管和约束医疗机构行为上更有优势。同时，在约束医疗机构行为上更有优势，不仅可以采用经济手段，还可采用人事、考核等行政手段。但在对医疗保障资金的使用上存在道德风险劣势。
    理论上讲，无论是卫生部门还是人社部门在由一个部门统一管理医疗保障制度时，都可能存在道德风险，难以按照规则办事。然而，由于人社部门组成多方参与机制来实现“第三方购买”，与卫生服务提供方没有直接利益关系，对人社部门的道德风险担忧较小，对卫生部门的道德风险担忧较大。
    (四)实现基本医疗保险与医疗救助、补充医疗保险制度的有效对接
    医疗救助与医疗保险的衔接对于合理界定医疗救助对象、确定救助标准具有重要意义。需要进一步将医疗救助整合在基本医疗保险框架之内，将医疗救助基金统一纳入医疗保险统筹基金，统一纳入医疗保险的偿付体系。主管医疗救助的民政部门主要负责困难人群的甄别和受益对象的确定，人社部门负责基金支出管理和医疗服务购买。在完善社会医疗保障制度的同时，相应提高非基本医疗服务领域的市场化程度，促进补充医保和商业医疗保险的发展，满足不同层次医疗保障需求。
    优化设计，全面推进基本医疗保险制度完善
    (一)建立职工医保个人账户资金向其家庭成员再分配的机制
    关于城镇职工医保个人账户的存废问题，一直都有争议，《社会保险法》也未提及医疗保险的“个人账户”。确实，医疗保险所保疾病的治疗是需要即时支出的项目，与养老保险积累到退休年龄才能提取，二者性质并不相同，且增加了管理成本。与社会保险其他项目相比，由于人们对疾病风险的可预见性差，国家有责任提供一种增加个人疾病风险保障力量的机制。
    社会保险制度总体看有3个调节机制：一是个人生命周期的调节；二是人群之间的调节；三是代际间的调节。我国城镇职工医保制度实行统账结合的模式，其社会统筹部分是现收现付制，体现的是代际间的调节和不同人群间的调节，个人账户体现的是个人生命周期的调节。然而，由于城镇职工医保制度规定的个人账户部分只体现了在职职工个人生命周期的再分配调节，没有体现对其供养人口的互助互济，且个人账户基金不能挪用，城镇居民医保即使是按家庭来缴费也无法从城镇职工个人账户积累额中支取。与此同时，近年来城镇职工医保个人账户的结余额却不断增加，降低了资金使用效率。
    在实践中，许多地方为了减少管理成本，已经把个人账户基金交给职工个人自由支配了。这样，虽然降低了管理成本，但可能导致面临疾病风险时个人保障力量的缺失。也有一些地方积极探索用城镇职工医保个人账户结余额来资助家庭成员缴费参加城乡居民医保。如江苏镇江市为解决城镇职工医保个人账户结余问题，将个人账户分设为一级账户和二级账户，上年账户余额超过3000元以上的部分转入二级账户，二级账户资金可用于起付线以上个人支付的抵冲，也可用于家庭成员缴纳居民医保的个人筹资等。
    对城镇职工医保制度的改革完善不能仅从管理成本减少的角度来考虑，作为一种社会共同的、国家强制的保障机制，可借鉴镇江的经验，避免很多地方放任个人账户余额由职工自行取出的办法，体现国家从制度上对全民医疗风险给予强制保障的责任，发挥医保不同群体间的统筹。这不仅有利于将个人账户沉淀资金释放出来，而且有利于初步建立城镇职工医保与城乡居民医保整合机制，为二者的衔接奠定基础。
    (二)确定合理的医保统筹层次
    医疗保障的制度完善应适应就医模式转变。“社区首诊、医院转诊”的新型就医模式的推广将对医保制度的支付范围和服务管理水平提出要求。从我国现有就医范围看，虽然异地就医现象不断增加，但大多数城乡居民的医疗服务都是通过在居住地一定范围内解决的。只有在当地医疗资源医治不好的情况下，才产生异地流动就医。当然，医疗保险的统筹层次也不宜过低，可以先在地市级实现统筹。地市级医保统筹将进一步促进地市级优质医疗资源的培育，有利于医疗资源效率的提高，而且能够满足人们对相对优质医疗服务的需求，而且地市级范围内经济发展差距较小，医疗保障服务费用差距也不大。
    (三)完善基本医疗保险的筹资机制和待遇调整机制
    筹资机制是社会保险制度的核心。目前，我国城镇职工医保已形成较为稳定的筹资机制，但居民医保和新农合制度的筹资标准和待遇水平调整主要以政府出台的政策为主。同时，由于没有经过详细严谨的测算和论证，导致居民医保的筹资水平、分担比例、保障范围、报销水平等政策调整过于频繁，制度规范较弱，政策性很强。这种状况亟待改变。
    可考虑以家庭人均收入为缴费基数，允许职工医保个人账户余额资助其家庭成员参加居民医保。同时，增加政府的投入，研究政府补助和个人缴费的合理比例。在城镇职工医保上，需要进一步做实缴费基数，缩小缴费基数与职工实际收入间的差距。
    创新机制，发挥医保基金引导医药资源配置的基础性作用
    (一)改革完善基本医保支付制度
    目前，我国医保支付制度改革不断推进。核心是要充分发挥医保“第三方购买”优势，推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制。突破口是改革医保支付方式，积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用。同时，进一步向基层倾斜，促进分级诊疗制度形成。未来应促使保方由被动“买单者”向强势“团购者”转换，强化其“监管能力”。医保部门应由“三缺位”到“三参与”：一是代表庞大参保人群，有权问鼎药品的招标采购，由招标主体的“缺位”到参与集中采购；二是组织强大的医疗、药学专家团队，由医药行为监管主体的“缺位”，到对大处方、不合理用药、过度检查治疗等的强化监督；三是从维护患者利益出发，审视临床路径，站在需方和“团购者”的立场上，由制定规则的“缺位”到积极“参与”。
    (二)建立以医保基金为主导的医药资源配置机制
    新医改以来，我国新增医疗卫生投入兼顾了供需双方利益，并向需方有所倾斜，由此，医药卫生资源的配置就受到政府投入和医保基金支出的双重影响。据统计，我国2万亿元的医疗卫生总费用中，有1万亿左右的保障性支出。这包括医疗保障支出及保障人群的个人支出，其中，医疗保险基金支出占比为70%左右。随着全民医保制度的不断健全，医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制不断完善，医保必然通过在医改中发挥基础性作用，并逐步形成以医保基金为主导的医药资源配置机制。
    (三)推动医疗服务供求双方的双重“管办分离”
    一是推动医疗服务供给方医院或基层医疗机构与其管理部门的“管办分离”。现阶段，一方面，要推动公立医院改革，增强对医疗卫生体制的宏观管理。政府作为医疗卫生行业的监管人，其主要精力不是经营部门资产，而是全社会的行业管理。需要对于所有医疗服务供给者，包括公立和私立，发挥一视同仁、公正有效的监督职能。另一方面，推动公共医疗卫生服务政府购买制度建设。在基层医疗卫生服务中也可以用政府购买服务的机制来解决。二是推动医疗服务需求方医保机构与其管理部门的“管办分离”。探索将医疗保险经办服务委托具有资质的商业保险机构经办。(来源：《宏观经济管理》2012年第10期 )