张明：完善城镇基本医疗保险制度推动商业健康险发展(7月2日)

    健康保障问题一直是社会各界关注的热点，特别是城镇基本医疗保险。3月中旬，有媒体报道：发改委、财政部、劳动和社会保障部、卫生部等相关部委正在研究开展城镇居民基本医疗保险试点，力争在“十一五”期间逐步推广到全国。届时，城镇基本医疗保险不仅将覆盖就业人群，而且，学生、儿童和其他非从业城镇居民也将被纳入医疗保险范围。
    4月4日，国务院召开常务工作会议，研究部署启动城镇居民基本医疗保险试点。会议决定，从今年开始，在有条件的省份选择一两个市，进行建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度的试点。试点地区凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可参加城镇居民基本医疗保险。城镇基本医疗保险制度受益人群从“城镇职工”扩大到“城镇居民”。这标志着我国的医疗保险制度渐进式改革迈出关键性的一步。
    相关数据显示，由于体制改革所带来的衔接性问题，加之用人单位应保未保的部分，影响了我国基本医疗保险的覆盖面。截止到2006年末城镇基本医疗保险的覆盖面不到1/3。部分人群医疗保障的缺失，影响了他们的医疗，从而影响其健康水平。
    一国国民的健康水平代表着一国国力，改善人们的健康状况将促进一国经济的发展。扩大城镇基本医疗保险覆盖面，使城镇所有居民都能享有基本医疗的保障，将增加人们对疾病的就诊率，促使人们进行积极医疗和康复，促进城镇经济发展和社会和谐。
    城镇基本医疗保险制度和商业健康保险是我国健康保障体系的主要构成部分，但二者在运行机制上有所不同。以城镇基本医疗保险制度为主体，商业健康保险做补充，将使国家健康保障体系更为完善。
    我国现行的城镇基本医疗保险制度，由国家（政府）主导。它是在国务院1998年出台的相关政策基础上，由各省市负责具体实施的。期间做了几次修改，不断完善。其特征是广泛覆盖、基本医疗费用由个人和单位分担，大病统筹、大额医疗费用由财政补贴。
    此次新出台的城镇基本医疗保险政策，进一步扩大了覆盖范围，惠及城镇所有居民，使城镇每个居民都享有参加基本医疗保险的均等机会。有消息透露，国务院常务会议已经讨论通过城镇居民基本医疗保险制度试点方案，方案目前尚未到最终公布的时机。无论具体方案如何，采用这种保障制度，一般而言，所需保费和保障水平都不应以个人经济基础为基准，而应以整个国家或地区经济状况为基础；税收应在基本医疗保险中起到调节、支撑作用；它应能够保证城镇每个居民无论收入高低，都将获得同样基本医疗保障水平；在现有状况下，这种制度应更倾向于、有利于特困人员，在资金上保证其能够享受到基本医疗保障；基本医疗费用能够实现全面统筹。
    商业健康保险不同于基本医疗保险，其运行主体是企业，主要由企业自身负责组织经营。它不是针对所有人群，而是针对特定人群；它针对有多种保险需求、且有支付保费能力的特殊群体；医疗费用补偿或给付与保费收取是对应的，它需要考虑盈利。因此，它对承保的风险有基本要求：即风险损失的偶然性和风险所致损失的可评估性，它将更加注重逆选择的防范。
    城镇居民基本医疗保险制度的全面覆盖，将使我国商业健康保险对城镇基本医疗保险制度做如下方面补充，进一步推动城镇商业健康保险向纵深方向发展。
    商业健康保险可为国家基本医疗保险制度的完善提供条款、费率和具体运作等方面必要的支持，为尚未享有基本医疗保险的城镇居民提供过渡性医疗保障。国家基本医疗保险制度对城镇居民实现全面覆盖有个时间过程，在此期间，保险公司可为城镇居民提供一些过渡期综合性险种，满足城镇居民过渡期基本医疗保障的需求。
    承担国家基本医疗保险保障范围以外部分，减轻国家、企业和个人的负担，提高保险保障水平。基本医疗保险旨在保证参保人在患病时能得到目前所能提供给他的、能支付得起的、适宜的医疗保障，它包括：基本药物、基本诊疗设施、基本诊疗技术和基本诊疗手段等。其无论是在额度上还是在诊疗项目上都不是全部的保障、也不是无限制的保障。它是根据现有经济状况制定的一个基本保障标准。为此，需要商业健康保险作补充。
    进一步拓宽险种，满足人们多样化、更高层次的保障需求。国家基本医疗保险是统一的、大众化的、满足人们基本医疗需求的保险。随着人们生活水平的提高，对保险的需求也日益多样化。商业保险公司针对人们的多种需求设计出更加丰富的健康险种显得日趋重要。如单项（单科）医疗保险、津贴或护理类保险；不仅对身体疾病进行承保，还应对心理、精神、工业化污染带来的生态环境等特种疾病进行研究，开发出适合此类疾病的险种；健康险种不仅仅局限于生病、医治阶段，还应延伸到康复阶段。
    改进服务。商业健康保险的服务不仅要体现在向消费者提供符合需求的保险产品和理赔方面，还应体现在对健康知识的普及、疾病的预防及就医指南等健康咨询方面；不仅体现在对疾病带来的经济损失进行补偿和给付，还体现在对因疾病带来的精神痛苦给予安慰；不仅体现在提供的产品优质性上，还体现在整个购买、赔付环节的便捷性上；在服务过程中对投保人、被保人基本状况要有所了解，但更应保护他们的隐私权。总之，商业健康保险的服务要体现一种人文关怀。此外，商业健康保险的服务不仅限于一线业务人员，它涉及公司的各个部门，各个部门需通力协作。各个部门也要为一线业务人员提供必要的援助和支持。
    监管机构在商业健康保险中将发挥其特有的作用。健康保险产品具有公共品性质，涉及公众利益，能否满足人们健康保障需求，并保证其及时得到赔付关系重大。作为监管机构，应注意审核商业健康保险的保障责任，监督保险责任项下的赔付；还应注意商业健康保险价格的审核，使其价格与风险水平相关联。注重产品质量的监测，以维护消费者权益。树立行业服务标准，引导商业保险企业向消费者提供最优服务。