刘务泉：保险合同应对免责条款特别明示(5月9日)

    投保人王某自2000年起连续在某保险公司为其子投保学生、幼儿平安险并附加意外伤害医疗、住院医疗保险。
    2004年7月被保险人在保险期限内因疾病治疗无效死亡。保单受益人王某向保险公司提出索赔，保险公司核查后认为，导致王某之子死亡的疾病是投保前所患未治疗疾病属免责条款，因此做出拒赔，受益人王某不服将保险公司告上法庭。
    法院经审理认为,原、被告签订的学生、幼儿平安险附加意外伤害医疗、住院医疗保险合同真实有效，双方应依该合同取得权利和承担义务。原告提供的保险单、医疗费收据、住院病历、拒赔通知书及庭审笔录经庭审质证、认证，足以采信。
    被告保险公司辩称原告之子治疗的疾病属投保前所患未治愈疾病，投保人亦未履行如实告知义务，故做出不予赔付的决定，法院认为因被告不能提供相应证据且投保人对免责条款不知情，驳回了被告的辩解理由。
    依据《中华人民共和国民法通则》第111条，《中华人民共和国保险法》第24条的规定，法院判决被告支付原告医疗保险金、死亡保险金、利息及本案诉讼费。
    目前，保险合同纠纷案件主要有两大类：一类是保险公司以投保人、被保险人未履行如实告知义务做出拒付处理的案件；另一类是依据保险合同责任免除条款而拒付的案件。这些案件数量呈逐步上升趋势，涉及的保险金额也越来越大，客户因对这两类案件处理不服而提出上诉。
    保险合同是一种特殊的格式合同，由保险公司设计，报保监会审批备案后提供给客户。因格式合同产生纠纷，法院判决时一般遵循和适用《合同法》第41条：“格式条款的理解有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。”《保险法》第31条：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当做出有利于被保险人和受益人的解释。”
    为了避免保险公司在保险合同纠纷案中处于尴尬的境地，有利于保险公司在经营中防范风险，切实维护保险合同双方当事人的合法权益，笔者认为保险公司应尽快完善承保、理赔实务手续，针对保险合同纠纷案件中法院审判适用格式合同“不利解释”的原则，积极地采取应对措施。
    免责条款保险公司在承保时必须特别明示客户。我国《保险法》第18条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未说明的该条款不产生效力。”所以，保险公司在承保时可增加特别明示确认书，如“本人已详细阅读了贵公司提供的保险合同条款，特别是责任免除条款部分本人清楚免除的内容”，待客户签名确认后，保险公司将确认书一并装入承保档案中。
    完善理赔实务流程。对一些疑难案件调查后证据不足，难以定性，不要轻易地做出拒付处理，可采取“协议赔付”的办法解决，因为法院在审理经济合同纠纷案件时，一般先采用调解，当双方达不成调解协议时可依法判决。
    加强对从业人员职业道德教育。《保险法》第17条规定如实告知，指的是保险人和投保人共同的义务，目前法院受理的保险合同纠纷案件，造成不告知的原因，法院认为双方都有责任，有的保险公司从业人员向客户询问不清楚，还有的业务员出于面子代替客户在健康栏目问卷内打“√”，隐瞒病情，加之保险公司为了业务发展一般承保松理赔严，这些现象给以后合同纠纷埋下了许多隐患，必须引起保险公司的高度重视。
    尽快完善重大疾病保险条款。在保险合同纠纷案件中，医生给病人治疗做出的诊断和采用的手术名称和条款不符的案例逐渐增多，因医学专业太强，法院不好界定，对治疗过程的认识，法院只看因果关系，只要是先进的治疗办法就判客户胜诉。所以，建议保险公司尽快完善重大疾病保险业务的行业标准，明确定义，消除社会上关于对重大疾病保险“只保不赔”的误解。
    保险公司和法院多沟通。为了防范经营风险，减少诉讼案件给保险公司带来的负面影响，建议保险公司多和法院沟通，定期把法院人员请到保险公司来，给业务管理人员进行专业的法律培训，从而完善承保理赔中存在的漏洞，同时保险公司通过沟通和交流，让法官更多的了解医学专业、保险专业等相关知识，以达到依法保护保险双方当事人合法权益的目的。