周桦：医保个人账户还有存在必要吗(4月4日)

    前些日看到一篇报道：《医保卡刷出电饭煲，个人账户应该严管还是放开？》，文章提到了目前我国各地对社会医疗保险个人账户采取的不同管理模式及其后果，并提出了有益的思考。这三种模式就是北京模式、辽阳模式和大部分其他地区的模式。
    一是北京模式。参保的人员没有医保卡，个人账户的资金直接放在参保人员以个人名义开设的存折里。个人有权以现金形式取款，用于任何开支。
    二是辽阳模式。设置了医保卡，并规定了医保卡只能用于在指定医院与药店就诊和用药的支出。为了确保定点药店按规定售药，以及医保卡只能对目录内药品刷卡，辽阳市的多个部门联合行动杜绝了药店卖其他商品的行为。辽阳市的定点药店都张贴着“医保特别提示”——药店向参保人员刷卡出售目录外产品，举报人可持物证和票据到医保中心领取500元现金奖励。此举堪称运用经济学原理的典范，只用一张纸的费用就解决了监督药店的问题。
    三是绝大多数其他地区的模式。设置了医保卡，但是对定点药店基本没有监督，于是几乎所有的药店都是“超市”，刷出电饭煲就不足为奇了。
    某些捍卫个人账户的朋友要说了，在辽阳，药店不是管理得很好吗？对，药店是管理得很好，也不变超市了，但是，我大胆猜测，另一种现象应该存在着：黑市——令消费者更加郁闷的市场结构。年纪大一点的人肯定还记得80年代的国库券。10年期的国库券每年都摇号，摇到的号就可于当年兑现。当年被早摇中号的人们的心情与现在中了彩票的心情无异。没有现金又急着要用的人怎么办呢？当然是去黑市把国库券兑换成现钱了。由于大家都穷，那时收购国库券的人只有极少数是持券等待到期获得本息收入的。大部分收购者是农民，因为国库券在支付超生罚款时是按1∶1计价的，他们收购国库券的目的就是去超生。
    回到医保个人账户的话题，有些人就是不生病，所以他的个人账户资金就没法用掉。但是，这钱不能用掉，它就不能给人效用。持有医保卡余额的人们必然要寻找途径将之转化为现金。于是，黑市必然会出现。虽然我没有找到直接来自辽阳的报道，但是却找到了来自哈尔滨的证据：某些商贩以6-8折的折扣从参保职工手中收购指定的药品，帮助参保人变现。可以看到，虽然管住了药店不“违规”，但是消费者境况其实更糟了。好处谁得到了？无疑是这些商贩。
    北京的情况显然更好，但设置一个账户有何用处呢？除了免点税，效益好的企业为职工多发了点钱（医保个人账户的资金有一部分为企业缴纳），加大了贫富差异，没别的“用处”了。
    细细想来，医疗保险个人账户的确没有存在的必要了。原因至少有三：
    第一，从现金比“购物券”好的角度看，个人账户没必要存在。
    个人账户的资金由两部分注入，一是自己工资的一定比例；一是企业雇主缴纳的一定比例。前者相当于将自己手里的现金变成了个人账户里只能进行医疗消费的更不灵活的余额；后者表面看是对职工福利的增加，但实质上在竞争市场条件下，这部分也是由支付给劳动者的工资转变而来的。当然有一点小小的区别是，缴纳入个人账户的钱可以不上税，另外在个人账户中的钱积累的利息不缴利息税。为了这点好处，现金却变为了“购物券”。经济学上对该问题有清楚的研究：只有购物券数量小于个人在无约束效用最大化目标下消费该物品数量时，购物券才等同于现金，其他情况则劣于现金。就我国目前状况，对消费者来说，持有现金带来的好处应该是优于缴纳个人账户的税收好处的。
    第二，从风险在人与人之间分散的角度看，个人账户没有存在的必要。
    之所以建立社会医疗保障体系，主要目的是希望疾病风险能在更广泛的人群之间得到分散。然而，个人账户并不能为参保者分散疾病风险，尤其是大病风险，它的作用仅仅是强制储蓄（医保的资金累计余额已达500亿元，50％是个人账户资金结余）。真正对付大病风险的是社会统筹部分。在现阶段大家并不富裕的前提下，钱应该用到大病统筹这个刀刃上。
    第三，即使从个人账户资金积累抵御门诊等费用支出波动的角度看，个人账户也并不那么重要。
    是不是个人账户一点风险分散的功能都没有？不是。个人账户没有将风险在人与人之间分散，但它确实平滑了个人各个时期的门诊等小额医疗费用支出的波动。但这种功能对个人效用提升作用不大，甚至小于个人为保管医疗卡带来的负效用。
    除了上述三个理由外，个人账户带来的管理费用问题，以及基金积累带来的安全问题都不可不考虑——“上海社保案”可资借鉴。总之，医保中的个人账户真的没有存在必要了。